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睾丸癌的治疗进展 管忠震 2004，元月 睾丸癌的病理分型 精原细胞瘤 非精原细胞瘤（可有混合成分） 畸胎瘤，恶性 胚胎癌 卵黄囊肿瘤（aFP） 滋养叶肿瘤(HCG) 分期（美国Royal Marsden医院） I期 no evidence of met I M Tumor Marker 未发现转移灶 II期 腹部LN转移 a、 2cm b、2-5cm c 、 5cm III期 横隔以上LN转移：abc同上 M 纵隔LN N 颈、锁上或腋LN O 无腋LN转移 IV期 结外转移 L(lung) H(肝) B(脑) Bo(骨) etc 睾丸癌的分期（简化） 早期（病变局限在睾丸）I 期 晚期（有睾丸以外转移）II、III、IV期 注：（1）少数可以原发在腹膜后或纵隔 （2）分期方法：影像学检查（英国） 腹膜后LN清扫（us） （3）睾丸切除后 Tumor Marker未降至正常者，按转移病例处理 I 期睾丸癌的治疗 患侧睾丸切除，送病理检查 考虑对侧睾丸活检（约5％可能有原位癌） 病理检查 1、区别精原细胞瘤或非精原细胞瘤，了解各种成份比例 2、睾丸鞘膜、精索有无侵犯 3、有无血管、淋巴管侵犯 I 期非精原细胞睾丸癌术后处理 可有不同选择 1）观察。仅在发现转移后再治疗 2）2疗程BEP或BVP辅助化疗 3）腹膜后LN清扫（us） 无国际统一标准方案 术后处理：观察 仅适合无血管侵犯病例 术后可能30％复发，其中无血管侵犯者可能仅10－15％复发 需BEP×4治疗 使70％患者避免了不必要的清扫手术或化疗 发现复发后再化疗仍有良好治愈率（97－99％） 术后处理：化疗 术后BEP×2可使复发率从50％降至 5％ 预防腹膜后及其他部位复发 化疗潜在长期不良作用：肾毒、神经毒、心血管作用、白血病危险、生殖毒性 一疗程BEP已足？（ASCO 2000,Abst 340） 腹膜后LN清扫 依据： CT腹膜后LN（－）者清扫中约30％为LN（＋）（Donohue JP等,B J Urol.1993） 使远期复发从2－5％降至0.6％ 问题：手术合并症：射精障碍（Nerve Sparing手术可以避免） 术后约15％可发生肺转移，不如化疗？ 现状：美国多采用 英国：非标准治疗 I 期非精原性睾丸癌：高危因素 血管侵犯：48％可能复发（vs20％） High Proliferative Index (MIBI 70％）（Albers p等，JCO 2003） 胚胎癌细胞成份 50％ Tumor Marker增高 高危病人睾丸切除后需补充治疗 I 期精原细胞瘤 睾丸切除后约15－20％复发 辅助放疗可降至5％左右 复发后仍多可用放疗/化疗治愈 腹膜后LN清扫一般不用 术后辅助化疗：非常规、试验性治疗 I 期精原细胞瘤：辅助放疗 主动脉旁及同侧髂动脉旁LN野 放疗：5年生存率 98－99％ 胃肠反应，第二癌，对症睾丸功能 免除髂动脉旁放疗，减少不良反应，单用主动脉旁野 放射剂量：30Gy vs 20Gy，无大差别 （FOSSA SD等， ASCO2002） I 期精原细胞瘤：术后化疗 Carboplatin 400mg/m2 ×2 5y Follow up 复发率 2/108 （steiner H等，Urology2002） 仅适于研究使用 I 期精原细胞瘤：术后观察 Warde等，睾丸切除后辅助放疗 vs 观察 5年存活率 100％ vs 99.8％ 肿瘤4cm者或rete testis受侵犯者，可能适宜术后放疗 PET的价值 是否优于CT，仍有争议，有待进一步研究 有假阴性和假阳性 Cremerius报告 PET 及 CT的 sensitivity分别为87%， 73%， Specify city分别为94%，94% (J Nucl med 1998) 转移性睾丸癌的治疗 BEP化疗为金标准，治愈率约80％ 腹膜后LN受侵的非精原细胞瘤，美国也有人先作LN清扫 腹膜后LN受犯的精原细胞瘤可能需并用放疗 应根据预后分组拟定具体治疗方案 国际生殖细胞瘤研究协作组精原细胞瘤预后分级指标 指标 良好 中等 不良