病案管理规范.doc

PAGE PAGE 8 病案管理规范 一、住院病案管理规范 1．病案室工作流程：住院病案形成——病案室回收——完整性检查——整理装订——用ICD-10给疾病分类编码——计算机录入出院病案信息——打印登记本通知医师、护士修改完善——病案分级、装袋——医疗统计——归档——借阅 2.住院病案在各临床科室的收集和管理 2.1病案在形成过程中，临床医务人员需及时收集、整理病人住院期间的医疗记录和护理记录以及各种检查结果报告单；护理组长负责保管住院病历，并将其登录在收费处的《出院病案签收本上》，然后存放于固定位置，以便于病案管理人员回收。 2.2病人住院期间，病案排列顺序如下： 2.2.1体温单；（按日期先后到排） 2.2.2长期医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.3临时医嘱单；(按日期先后到排) 2.2.4入院病历； 2.2.5首次病程记录、诊断分析及诊疗计划； 2.2.6病程记录（按页数次序排列），有手术时按手术同意书、麻醉记录单、手术记录单、术后记录顺序排放，如再有手术时，应按先后顺序接在后面； 2.2.7特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.2.8会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.2.9影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.2.10超声检查报告单； 2.2.11内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.2.12心电图报告单； 2.2.13病理检查报告单； 2.2.14检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.2.15病案首页； 2.2.16住院证； 2.2.17门诊病历； 2.2.18其他（如外院检查报告单）； 新入院患者，由病区准备病案首页入院病历页，由病区值班护士准备体温单、医嘱记录单、护理记录单等，由负责医师准备病历纸、其他各单由有关人员随时补充。 4．住院期间各种检查报告单，会诊记录单等须及时收集在病历里。所有记录应由住院医师每日检查，主治医师巡诊时检查，主任医师巡诊时检查，以保证病案质量。 5．患者出院时，由住院医师填写病案首页，科主任医师审查与质控后签名，由护士长或值班护士按出院病案排放次序整理后交收费处存放在固定位置，便于病案室人员回收。 6．患者转科、会诊或到他科治疗时，其住院病案应由工作人员递送，不得交给患者或亲属携带。 二.住院病案资料管理工作操作规范 1．回收： 1.1病案管理员每天10：00后，前往各病房收取由夜班护士填写的《病室日志》。将《病室日志》上出院病人记录，摘抄到《出院病人记录本》上。 1.2病案管理员每天16：00后，前往收费处回收前一天出院病人的住院病案。未书写完的出院病案，也应收回，与收费处人员作好病案交接工作，写好交接记录本。如病案首页未填写，应立即与科主任沟通，促成其管床医师迅速完成病案首页的填写，及时清点回收未按时收回的出院病案。住院病案回收到病案室后，应置于臭氧消毒柜中予以消毒，消毒时间不应少于30分钟，并记录。 2.整理：检查完的病历，按下列出院病案顺序排列： 2.1目录页：由病案室填写，一次住院者可省略。 2.2病历首页：疾病编码、手术编码由病案室填写。 2.3住院证。 2.4出院小结/死亡小结/死亡记录； 2.5住院病历； 2.6首次病程记录； 2.7病程记录（按页数次序排列）； 2.8有手术的按手术同意书、麻醉记录、手术记录术后记录的顺序排放。如再有手术时，应按手术先后顺序接在后面排放； 2.9特殊治疗记录单、特殊护理记录单、护理记录单（按日期先后顺排）； 2.10会诊记录单（按日期先后顺序）； 2.11影像学检查报告单（按X线摄片、CT单、数字减影、MRI等）； 2.12超声检查报告单； 2.13内窥镜检查报告单及其它特殊检查报告单； 2.14心电图报告单； 2.15病理检查报告单； 2.16检验结果粘贴单（按报告日期顺排，自上而下，浮贴于专用纸左边）； 2.17临时医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.18长期医嘱单（按日期先后顺序排）； 2.19体温单（按日期先后顺序排）； 2.20死亡患者门诊病历； 2.21其它（如外院检查报告单）。 3.病案管理员在整理过程中，必须严格按照2.2中病案排列顺序进行排列，逐页检查姓名、病案号等，看是否存在资料不全、遗漏或缺页，以及非本份病案的夹带。如存在差错，立即通知主管医师到病案室进行增补。 4.装订及粘贴： 4.1装订方法： 在整理好的病案顶侧由左到右用钉书机钉两针，较厚的病案在顶侧由左到右打两个孔，然后用书钉装订好。 4.2在病案袋封面加盖“病案号”和“姓名”。 多次住院记录的病案，要新旧合并装订，汇集存放，并在病案目录页记 录入院次数、科别、出院日期、诊断、手术项目。 登记：按出院日期先后顺序，在《出院病人登记本》上进行逐项登记； 死亡病