病历质量检查.docVIP

1、病案首页缺项扣5分； 2、主诉有缺陷扣1分； 3、现病史缺陷扣1分； 4、家族史缺陷扣1分； 5、个人史缺陷扣2分； 6、首次病程录缺陷扣4分； 7、诊断与描述不符扣2分； 8、无相关辅助检查支持联合使用抗生素扣5分； 9、诊断主次颠倒扣2分； 10、查房记录缺陷扣10分； 11、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分； 12、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分； 13、无入院相关告知书扣2分。 14、体温单填写不规范扣2分； 以上病历扣除分数59分 本病历得分41分 1、病案首页缺项扣5分； 2、主诉有缺陷扣1分； 3、现病史缺陷扣1分； 4、家族史缺陷扣1分； 5、个人史缺陷扣2分； 6、辅助检查抄写缺陷扣2分； 7、查房记录缺陷、无相关指导治疗意见扣10分； 8、长期医嘱、临时医嘱医护签字格式错误扣15分；临时医嘱护士执行时间错误扣2分； 9、病历未按规定要求书写，排版混乱扣5分； 10、出院带药医嘱混乱扣3分； 11、化验单、报告单粘贴方式不规范，缺标记扣3分； 12、无入院相关告知书扣2分； 13、体温单填写不规范扣2分； 以上病历扣除分数54分 本病历得分46分 1、病案首页缺项扣5分； 2、主诉有缺陷扣1分； 3、现病史缺陷扣1分； 4、家族史缺陷扣1分； 5、个人史缺陷扣2分； 6、体格检查缺陷扣2分； 7、出院诊断主次不分