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2018病历书写基本规范讲座XX县红十字医院 为什么要写病历？病历的医学价值是什么?一）、医学资料的收集和保存 这是最原始的病历价值，将信息记载于一定载体以保存需要收集保持的资料是法定的。二、医学资料的传递和共享 病历是串联医疗工厂的最重要手段，病历直接决定医疗质量和安全。三）医学思维的训练与养成 这是最高端的病历价值,病历体现思维逻辑,病历为教学科研服务 一）病历是医疗活动的证据 内部责任分配证据 医疗纠纷认定证据 二）病历包含病人隐私信息 病历中隐私泄露要付出法律代价时限要求病历必须在规定的时间内完成首次病程：8小时 住院记录：24小时 首次查房：48小时 出院记录：出院24小时内 手术记录：术后24小时 术后病程：术后即刻 阶段小结：住院满月当日 抢救记录：抢救后6小时 死亡记录：死亡后24小时 死亡讨论：死亡后一周 病历法律价值:病历书写 概 念 病历：指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和；反映了病人的发病，病情演变，转归和诊疗经过。包括门诊病历和住院病历。用蓝黑、碳素墨水。病历书写：指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写的种类： 第一节 门诊病历门诊病历（包括急诊病历）1、门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、食物、药物过敏史等项目。2、包括初诊和复诊记录。3、急诊病历 第二节 住院病历一、住院病历内容： 病案首页、入院记录、首次病志、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查或特殊治疗同意书、病危通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查资料、病理资料、会诊记录、转科记录、出院记录、死亡记录、手术记录、麻醉记录等。1、入院记录：1）包括入院记录、再次或多次入院记录（入院24内完成）、24小时内入出院记录（出院后24小时内完成）、24小时内入院死亡记录（死亡后24小时内完成）。2）、要求与内容：入院记录的格式（24小时内完成，一般由实习医师书写） 一般资料姓名 性别年龄 婚姻民族职业籍贯住址入院时间 记录日期病史叙述者 可靠程度入院病历的格式 主诉现病史既往史系统查询个人史婚姻史月经史、生育史家族史 入院病历的格式体格检查 专科情况实验室及特殊检查（主要的阳性及阴性结果） 初步诊断: 补充诊断： 1. 1、 2. 2、 医师签名： 主 诉（一） 定义：患者就诊的主要症状或体征+持续的时间（起病 到就诊的时间）。内容： 1．感觉异常：如头痛、头昏、腹痛、 发热 2．功能障碍：吞咽困难、瘫痪 3．身体某部形态异常： 颈前肿大（甲状腺）、水肿、腹部膨隆等 4．其他：消瘦、食欲不振 主 诉（二） 要求： 1．主诉要简明扼要，不＞20字 2．有明确的意向性：可指向何系统的疾病。 如：咳嗽、咳痰3个月，咯血2天 3. 不用诊断用语，不能用病名代症状“高压血3年，……”为错误写法 4. 能反应疾病是急起、缓起 如：持续时间为1h——急性 持续时间为20年——慢性 5.要用医学术语，不照搬患者的言词主 诉 （三） 特殊情况：（1）病情不连续性：20年前发现心脏杂音，近2周出现气促、浮肿 （ 发现心脏杂音20年，气促、浮肿2周）（2）白血病复发2周，要求化疗入院左乳腺癌，术后第3次化疗（3）患者如无症状，可用： 体检发现右上肺肿块3天。 体检发现血压高1年。 “检查发现胆囊结石10天”。主诉举例 ：1.发热伴头痛、呕吐3天，抽搐3小时。2.间断上腹痛8年，呕血、黑便1天。3.右足底外伤5天，张口困难1天。4.体检发现肝功能异常1天。5.发现盆腔肿物1周。现 病 史（一） 是病史中的主体部分。是病人本次患病的全过程：即疾病发生、发展、衍变及诊疗的经过。发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病后诊疗经过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性资料等。 现病史注意事项：① 现病史的时间应与主诉保持一致；② 既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；③ 时间用倒推法或顺叙法，数字前后应一致，层次分明；④ 应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。⑤其他疾病情况与本次疾病虽无关，但仍需治疗的，可在现病史另起一段予以记录。例：主诉：劳累后心悸、气促6年，不能平卧1周。患者于6年前无明显诱因而感体力下降，