广西桂林医学院内科学课件 7肺部感染性疾病.pptVIP

第三章 肺部感染性疾病 第一节 肺炎概述 肺炎（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症，可由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。 [流行病学]  20世纪90年代欧美国家社区获得性肺炎和医院获得性肺炎年发病率分别约为12/1000人口和5~10/1000住院患者，近年发病率有增加的趋势。肺炎病死率门诊患者1%~5%，住院患者平均为12%，入住重症监护病房（ICU）者约40%。 [病因、发病机制和病理]  病原体可通过下列途径引起社区获得性肺炎：★空气吸入★血流播散★邻近感染部位蔓延★上呼吸道定植菌的误吸医院获得性肺炎还可通过误吸胃肠道的定植菌（胃食管反流）和通过人工气道吸入环境中的致病菌引起。 [分类]一、解剖分类（一）大叶性（肺泡性）肺炎（二）小叶性（支气管性）肺炎（三）间质性肺炎 二、病因分类 ▲细菌性肺炎 ▲非典型病原体所致肺炎 ▲病毒性肺炎 ▲真菌性肺炎 ▲其他病原体所致肺炎 ▲理化因素所致的肺炎 三、患病环境分类（一）社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP） 是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。（二）医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP） 亦称医院内肺炎，是指患者入院时不存在、也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎。 [临床表现] ■咳嗽、咳痰 或血痰，伴或不伴胸痛。■呼吸困难，呼吸窘迫。■发热。■肺实变时有典型的体征 [诊断与鉴别诊断]一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别： ◆肺结核 ◆肺癌 ◆急性肺脓肿 ◆肺血栓栓塞症 ◆非感染性肺部浸润 二、评估严重程度  肺炎严重性决定于三个主要因素： ★局部炎症程度 ★肺部炎症的播散 ★全身炎症反应程度 （三）实验室和影像学异常 血白细胞计数20×109/L或4×109/L，或中性粒细胞计数1×109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaO2）60mmHg、PaO2/FiO2300，或动脉血二氧化碳分压（PaCO2）50mmHg；血肌酐106μmol/L或血尿素氮7.1mmol/L；血红蛋白90g/L或血细胞比容0.30；血浆白蛋白25g/L；凝血的证据。X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 如果肺炎患者需要呼吸支持、循环支持、和需要加强监护和治疗可认为重症肺炎。我国制定的重症肺炎标准如下：①意识障碍；②呼吸频率30次/分；③PaO260mmHg、PaO2/FiO2300，需行机械通气治疗；④血压90/60mmHg；⑤胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大≥50%；⑥少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。 三、确定病原体（一）痰 室温下采集后应在2小时内送检。痰定量培养分离的致病菌或条件下致病菌浓度≥107cfu/ml，可认为是肺炎的致病菌；≤104cfu/ml，则为污染菌；介于两者之间，建议重复痰培养；如连续分离到相同细菌，浓度105~106cfu/ml，两次以上。。 （四）支原管肺泡灌洗 如细菌浓度≥104cfu/ml，防污染BAL标本细菌浓度≥103cfu/ml，可认为是致病菌。（五）经皮细针抽吸 这种方法的敏感性和特异性很好，但由于是创伤性检查，容易引起并发症，如气胸、出血等，应慎用。临床一般用于对抗生素经验性治疗无效或其他检查不能确定者。（六）血和胸腔积液培养 [治疗]  ◆ 细菌性肺炎的抗菌治疗包括经验性治疗和 抗病原体治疗。 ◆抗生素治疗后48~72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。如用药72小时后症状无改善，主要病因可能为：①药物未能覆盖致病菌，或细菌耐药；②特殊病原体感染如结核分枝杆菌、真菌、病毒等；③出现并发症或存在影响疗效的宿主因素；④非感染性疾病误诊为肺炎；⑤药物热。 第二节 细菌性肺炎 肺炎球菌肺炎 肺炎球菌肺炎（pneumococcal pneumoni