解读慢性肾脏病矿物质与骨异常诊治指导 2.ppt

高磷血症直接介导CKD-MBD病程的各个环节 Tonelli M, Pannu N, Manns B. N Engl J Med. 2010 Apr 8;362(14):1312-24. 将血磷水平控制在目标范围对患者预后至关重要 Floege J, Kim J, Ireland E, et al. Nephrol Dial Transplant. 2011 Jun;26(6):1948-55. 欧洲队列研究：7970例MHD患者，随访21个月 血磷与死亡风险均呈“U”型关系 限制蛋白摄入可能抵消降磷带来的获益 蛋白摄入受限， 即使血磷水平降低， 患者死亡率仍然较高 Shinaberger CS, Greenland S, Kopple JD,et al. Am J Clin Nutr. 2008 Dec;88(6):1511-8. 传统透析无法保障充分除磷 除夜间透析，其他透析方式均无法保持磷平衡2 而采用夜间透析势必增加患者经济负担和医疗投入3 1. Pennick M, Poole L, Dennis K, et al. Ren Fail. 2012;34(3):263-70. 2. Kuhlmann MK. Blood Purif. 2010;29(2):137-44. 3. 李玲玲, 李书昌, 陈 静 等。《解放军护理杂志》?2011年15期 根据KDOQI推荐的透析患者蛋白摄入量(1.2g/kg)计算： 正常蛋白质摄入体重70kg的透析患者每周可经肠道吸收4200mg的磷酸盐1 90天内磷结合剂干预可降低死亡风险达25% 10044例新透析患者，倾向性校正分组后进行多因素校正， 90天内使用磷结合剂的患者死亡风险显著降低25% HR=0.75; 95% CI 0.66 -0.87;P0.0001 Isakova T, Gutiérrez OM, Chang Y,t al. J Am Soc Nephrol. 2009 Feb;20(2):388-96. 磷结合剂应根据患者实际情况行个体化选择 目前常用含钙磷结合剂的优缺点 优点 缺点 碳酸钙 有效；随时可用 潜在的高钙血症相关风险，包括，骨外钙化和PTH抑制； 消化道不良反应 醋酸钙 有效；相比碳酸钙较强磷酸盐结合潜力，减少对钙的吸收 潜在的高钙血症相关风险，包括，骨外钙化和PTH抑制； 消化道不良反应； 较碳酸钙贵 Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. 含钙磷结合剂的使用应遵循指征和相关禁忌 指征 含钙磷结合剂 （碳酸钙、醋酸钙等） 血磷高于目标值，而血钙水平在正常范围或降低； 禁忌包括：持续或反复存在高钙血症 合并动脉钙化和/或无动力性骨病和/或血清iPTH持续过低 同时每日元素钙总量（饮食+钙剂）不超过2000mg 研究数据提示 含钙磷结合剂并不适合多数透析患者 持续/反复 高钙血症 动脉钙化 持续低PTH 无动力性 骨病 31.6%1 83%2 19-50%4 46%3 1. Tentori F. Semin Dial. 2010;23(1):10-14. 2. Sharon M. Moe, Neal X. Chen. Circulation Research. 2004; 95: 560-567 3. Jeloka T, Mali M, Jhamnani A, et al. J Assoc Physicians India. 2012;60:102-105. 4. Kidney Int Suppl. 2009(113):S1-130. 含钙磷结合剂会恶化高钙血症和钙化进展 Chertow GM, Burke SK, Raggi P. Kidney Int. 2002 Jul;62(1):245-52. 52周 基线 52周 26周 52周内高钙血症发病率 26周和52周时冠脉钙化进展 2013年荟萃分析提示 非含钙磷结合剂相比钙剂降低死亡率22% 11项与钙剂对比的RCT研究被纳入分析 （司维拉姆 N=10， 碳酸镧 N=1) Sophie A Jamal, Ben Vandermeer, Paolo Raggi, et al. The Lancet 19 July 2013(Article in Press DOI: 10.1016/S0140-6736(13)60897-1) 降低22%全因死亡风险 优点 缺点 司维拉姆 有效；非含钙/金属；不被吸收；相比钙制剂，具有潜在减轻冠状动脉或主动脉钙化的作用；降低LDL-C水平；可改善酸碱平衡* 费用高；出现低钙血症时需补充钙剂；消化道不良反应 碳酸镧 有效；非含钙；咀嚼片 费用高；胃肠道不良反应。胃肠道有吸收，造成潜在蓄积风险 常见非含