危重患者的液体管理.pptxVIP

危重患者的液体管理;正常成年人水摄入与排出;水平衡调节;危重病患者的容量缺乏;危重病患者的容量缺乏;组织灌注不足的表现;依据临床表现判断容量状态;液体治疗;液体治疗目的;补液;静脉使用生理盐水500ml?在血管内约1/4-125ml; 输入代血浆如贺斯500ml?在血管内至少为500ml; 输入5%GS或10%GS ?过一定的时间后在血管内为1/12; 输入红细胞200ml ?血管内增加200ml（RBC不产生血浆渗透压-在水里投入石头） 输入白蛋白10克 正常血浆蛋白水平? 200ml血管内容量 低血浆蛋白水平下?血管内容量增加 200ml ;晶体 or 胶体？;晶体与胶体的比较： a、快速扩容时，胶体明显优于晶体，晶体需要量是胶体的2－4倍，扩容时间需2倍； b、对于改善心排、氧输送，胶体优于晶体； c、较轻度的低血容量，使用晶体已足够； d、晶体较胶体易产生肺水肿（多在肺毛细血管??透性升高时）。 ;争议尚未解决 葡萄糖溶液主要补充丢失的细胞内水分和补充热量 晶体?补充功能性细胞外液 胶体?维持血管内容量 根据特定目的选择特定的液体!;恰当液体复苏：用最少的液体量和最小的生理代价支持器官灌注 液体过度会伴随不良后果：水肿加重、组织间隙压力升高、ARDS、MODS 只有恰当的液体治疗和足够的血容量才能维持心排量和组织灌注;液体管理; 液体管理—系统化;导管末端位置 体位 血管张力 右心室的顺应性 三尖瓣 胸腔的压力-呼吸机 ;;出入水量：24h，/8h，/6h，/4h，/h CVP和PAWP单个测量值价值不大，但在参考基线水平的基础上观察其动态变化有一定意义 危重病人管理的一个重要要求： Beside ;年龄 器官功能状态 疾病严重程度 PICCO 4P医学 ;容量负荷试验;容量负荷试验-液体选择;容量负荷试验–输液速度;容量负荷试验-判断标准;CVP对容量负荷试验的反应;容量负荷试验-意义;肠道手术病人总数172例，加入随机、双盲对照研究 围术期液体治疗分成限制输液和常规输液组 限制输液组各种并发症发生率降低 心、肺并发症 7% vs 24% 组织愈合并发症 16% vs 31% 死亡率 0 vs 4.7% 结论：择期结直肠手术围术期限制输液有利 Brandstrup B, Pott F, et al: Effects of Intravenous Fluid Restriction on Postoperative Complications: Comparison of Two Perioperative Fluid Regimens. Annals of Surgery 2003,238:641 ;Early Goal-Directed Therapy in the Treatment of Severe Sepsis and Septic Shock;;Figure 4. Comparing the Pao2/Fio2 ratios between the EGDT and standard-care groups. Despite more volume resuscitation in the EGDT group during initial 6 h, there was no net difference in Pao2/Fio2 ratio (p =0.34).;;强调对脓毒症的早期认识及早期干预;Emanuel P. Rivers 2006；354:2598-2600;胶体和晶体补液治疗同样有效 ，尚无优劣之分（1 B） 对于低血容量患者补液应从30分钟输注1000ml晶体液或300-500ml胶体液开始，对于组织灌注不良的患者则需要更快速、更大量补液（1 D） 当心脏充盈压提高而血流动力学未相应改善时应减少补液（1 D） SSC 2008 指南 ;2012 SSC严重脓毒症/感染性休克指南更新;;肺损伤患者而无组织灌注不良时应采用保守的液体治疗策略，可缩短机械通气和住ICU时间（1 C） ;输入血管内的液体最终是为了保持与其它液体腔隙的平衡，没必要的液体可能导致或加重肺水肿，心衰，脑水肿或其它组织水肿，从而发生器官衰竭，如呼吸衰竭，腹腔室间隔综合症等。 多个研究已