职业健康检查委托书.doc

职业健康检查委托书 编号：渝长疾控职健检委字[2006]第 号 委 托 方： 委托时间： 重庆市长寿区疾病预防控制中心印制 职业卫生技术服务资格证书编号：渝卫职技（2005）19号 单 位 地 址：长寿区凤城街道办事处凤岭路4号 联 系 电 话：023单 位 网 址： 说明： 1、封面由委托方填写，受理方编号。 2、委托方须提供作业人员职业史、既往史，按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施等，尽可能提供既往检查资料、工作场所有毒有害因素检测结果报告。委托方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。 3、受理方对委托方所提供的资料负有保密的义务。 4、双方签定本委托书后3个工作日内委托方一次性付清委托项目总经费，受理方确认收费后开展委托项目。 5、收费标准依据渝价[2000]474号；渝价[2002]643号；渝价[2004]143号。 6、委托项目结果（报告书）加急时间为5天。 7、受理方按照委托方合理要求进行检查，并在检查完成之后30个工作日以内将委托项目结果交付委托方，并为委托方出具职业健康检查结果综合建议书。 8、受理方只对委托项目中所检查结果负责，并保证检查结果的真实性。 9、委托单位编码：指组织接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查的用人单位，其编码由行政区域代码（省地县）和组织机构代码（GB/T11714-1997）组成，共16位。 （以下空白） （本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份） 委 托 单 位 基 本 情 况 委托单位名称 传 真 委托单位地址 经济类型 （企业规模） 委托单位编码 行 业 单位负责人 职工总人数 联系部门（人） 生产总人数 联系电话 接触有毒有 害作业人数 委 托 单 位 填 写 生产环境中可能存在的职业危害因素 1、粉 尘：接触人数 人 □无机粉尘 □有机粉尘 2、化学物质：接触人数 人 □铅及其化合物 □锰及其化合物 　□氯气 □氨　 □光气 □有机磷 □苯 甲苯、二甲苯 □汽油 □二氯乙烷　 □四氯化碳 □苯胺 □甲醇 3、物理因素：接触人数 人 □噪声 □高温 □紫外线 4、其 他： 体检 类别 □岗前 □在岗 □离岗 □应急 体检 项目 □内科常规检查 □握力　□肌张力　 □腱反射　 □三颤 □耳鼻检查 □皮肤科 □口腔科 □血常规 □尿常规 □肝功能 □乙肝表面抗原 □乙肝两对半 　□心电图 　　 □B超 　 □高仟伏胸部X射线摄片 □Ｘ线胸片 □胸部Ｘ线透视 □肺功能 □尿σ－氨基乙酰丙酸　 □尿粪卟啉　□全血胆碱酯酶活性测定　□尿铅 □尿锰 □肾功能 □血铅　　□尿甲醇 其 他： 分包项目：□眼科 □耳鼻喉科 □纯音听力测试 □神经科 □出血时间 □凝血时间 □凝血酶原时间 □同意分包项目由 机构负责检查。 委托项目结果传递方式：□普通邮寄　□快递　□挂号　□专人领取　□专人送达 其他 要求 我方保证提供的信息资料真实可靠并承担相应责任，协助组织体检，并及时支付健康检查费用。 委托方授权代表（应有单位委托证明）签名： 年 月 日 受理 单 位 填 写 体检日期 体检结果 交付日期 年 月 日 检查费用 本中心保证体检的公正性，对检查结果负责，并对委托单位所提供的信息和技术资料保密。 受理方经办人：　　　　　　　　　　　 审查意见：　　　　　　　　　 年 月 日