慢性心力衰竭用药选择——acei还是arb-课件.ppt

慢性心力衰竭用药选择 ACEIs vs ARBs 上海交通大学附属瑞金医院心脏科 施仲伟 Consensus trial：总死亡率比较 All-Cause Mortality ACEI治疗慢性心力衰竭/左室功能异常前瞻性五大临床试验死亡率资料总结 心力衰竭领域三项直接比较的随机试验 ELITE：假设氯沙坦肾脏安全性优于卡托普利 ELITE-2：假设氯沙坦降低死亡率优于卡托普利 OPTIMAAL：假定氯沙坦降低死亡率优于卡托普利 氯沙坦老年患者评价研究（ELITE） 多中心前瞻性随机双盲平行临床试验（观察48周） 722例?65岁有症状心力衰竭（NYHA II~IV，EF?40%） 氯沙坦组（n=352）：12.5 mg →25 mg → 50 mg qd 卡托普利组（n=370）：6.25 mg → → → 50 mg tid 主要终点：持续肾功能异常发生率* 氯沙坦组和卡托普利组均为10.5%（p=0.63） ELITE 试验：结果 ELITE-II：氯沙坦心力衰竭研究 ELITE-II 试验：研究终点小结 心肌梗死后使用ARB氯沙坦的最佳试验（OPTIMAAL） 第一项在急性心肌梗死后患者中直接比较ACEI 和ARB治疗对死亡率影响的大规模临床试验 5477例?50岁急性心肌梗死后的高危患者 卡托普利组（n=2733，50mg tid） 氯沙坦组（ n=2744， 50mg qd） 平均随访2.7年 既生瑜，何生亮：ACEI 三气 ARB CHARM-Alternative Trial CHARM-Alternative: Primary outcome CV death or CHF hospitalisation ACEI与ARB治疗心力衰竭：间接比较 Val-HeFT 试验设计 Val-HeFT：主要终点分析 CHARM-Added Trial CHARM-Added: Primary outcomeCV death or CHF hospitalisation VALIANT: Mortality by Treatment ACEI与ARB治疗心力衰竭：我的选择 尚未用药患者首选使用ACEI（除非有禁忌证） 已用ACEI患者继续使用ACEI（除非不能耐受） 已用ARB患者力争改用ACEI（除非不能耐受ACEI） ACEI显著降低心力衰竭患者死亡率、疗效优于ARB ARB咳嗽发生率极低、用于不能耐受ACEI的患者 一般不合用ACEI和ARB（增效可疑、增不良反应） * 上海瑞金医院施仲伟 ACE抑制剂治疗心力衰竭疗效确凿 死亡率–31%（p=0.001） Placebo (N=126) Enalapril (N=127) 0 1 102 111 2 78 98 3 63 88 4 59 82 5 53 79 6 Months 47 73 7 42 64 8 34 59 9 30 48 10 24 42 11 18 31 12 17 26 0.1 0.2 0.3 0.4 0.5 0.6 0.7 0.8 安慰剂（66/126） 依那普利（46/127） Cumulative Probability of Death 死亡率–40%（p=0.002） CONSENSUS Trial Study Group. N Engl J Med 1987; 316:1429–1435 上海瑞金医院施仲伟 SOLVD Treatment Trial：Mortality N Engl J Med 1991, 325:293-302 16% Risk Reduction p = 0.0036 0 10 20 30 40 50 0 6 12 18 24 30 36 42 48 Months Mortality (%) Placebo Enalapril 2 568 symptomatic class II~III patients Years Probability of Event 0 0.05 0.1 0.15 0.2 0.25 0.3 0 1 2 3 0.35 0.4 4 ACE-I 2995 2250 1617 892 223 Placebo 2971 2184 1521 853 138 Flather MD, et al. Lancet 2000; 355(9215):1575–1581 O