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六盘水市公安局
互联网上网服务营业场所年审信息采集表
单位名称:
单位编号:
所属地区:
填表时间: 年 月 日
制表单位:六盘水市公安局公共信息网络安全监察支队
填表说明
一、填表项目:
表1:网吧基本信息备案表
表2:网吧法人代表备案表
表3:网吧主要负责人备案表
表4:网吧信息网络安全员登记表
二、说明:
此表由法人代表提交;受委托办理人员必须持有委托书及自己身份证复印件,委托书格式附后;
请各网吧如实填写,填报内容经市公安局网监支队审核如发现与实际掌握不符时需重新提交;
如法人代表、主要负责人是同一人,在主要负责人基本信息表中只填写姓名;
填写时请注意每一页下面的说明;
个人简历从学校毕业进入社会的时间开始填写;
此表自行下载填写后打印,不能人工填写;
不能改变表格格式。
网吧基本信息备案表(表1)
填表时间: 年 月 日 (单位盖章)
网吧名称
固定电话
场地情况
详细地址
地址描述
营业面积
楼 层
内设置包厢数
场地性质
运营网络名称
接入方式
带宽(M)
IP地址
安全
管理
软件
运行
情况
审计版本
实名版本
计费系统
主交换机品牌型号
副交换机品牌型号数量
上网终端电脑数量
通行证安装数量
终端维护软件名称
终端系统维护公司名称
负责人接收短信手机号
其它
网络
情况
内网起始IP
内网结束IP
内网FTP地址
公共上传区地址
电影服务器数量
IP地址
游戏服务器数量
IP地址
无盘工作站服务器数量
IP地址
防病毒软件类型
填表
说明
1、“地址描述”请以网吧附近显著建筑或道路为参照描述具体位置
2、场地性质选项:住宅、商用
3、接入方式选项:光纤、动态ADSL、ISDN
4、网吧内如有供网民使用的公共FTP和公共上传区服务,请写明IP地址
5、“审计版本”、“ 实名版本”、“计费系统”名称请与维护公司联系
制表单位:六盘水市公安局公共信息网络安全监察支队
网吧法人代表备案表(表2)
填表时间: 年 月 日 (单位盖章)
网吧法人代表
姓 名
近期
免冠
照片
(2寸)
身份证号
现住地址
联系方式
手 机
座 机
电子邮箱
QQ
是否参加过计算机安全员培训并取得合格证书
个人简历
身份证复印件粘贴处
注明:将信息网络安全员培训合格证复印件附此页后(格式:A4纸)
制表单位:六盘水市公安局公共信息网络安全监察支队
网吧主要负责人备案表(表3)
填表时间: 年 月 日 (单位盖章)
主要负责人
姓 名
近期
免冠
照片
(2寸)
身份证号
现住地址
联系方式
手 机
座 机
电子邮箱
QQ
是否参加过计算机安全员培训并取得合格证书
个人简历
身份证复印件粘贴处
注明:将信息网络安全员培训合格证复印件附此页后(格式:A4纸)
制表单位:六盘水市公安局公共信息网络安全监察支队
此表需同时提交《网吧法人授权委托书》
网吧信息网络安全员登记表(表4-1)
填表时间: 年 月 日 (单位盖章)
信息网络安全员
姓 名
近期
免冠
照片
(2寸)
身份证号
现住地址
联系方式
手机
座机
电子邮箱
QQ
是否参加过计算机安全员培训并取得合格证书
个人简历
身份证复印件粘贴处
注明:将信息网络安全员培训合格证复印件附此页后(格式:A4纸)
制表单位:六盘水市公安局公共信息网络安全监察支队
网吧信息网络安全员登记表(表4-2)
填表时间: 年 月 日 (单位盖章)
信息网络安全员
姓 名
近期
免冠
照片
(2寸)
身份证号
现住地址
联系方式
手机
座机
电子邮箱
QQ
是否参加过计算机安全员培训并取得合格证书
个人简历
身份证复印件粘贴处
注明:将信息网络安全员培训合格证复印件附此页后(格式:A4纸)
制表单位:六盘水市公安局公共信息网络安全监察支队
网吧法人授权委托书
委托单位名称__________________________________________________________
地址__________________________________________________________
单位电话______________________________________________________
法定代表人_____________
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