中医护理病历书写.pptx

中 医 护 理 病 历 书 写;中医护理病历书写规范;二、入院评估表;2、 主诉及简要病情 （1）主诉 简明扼要地用一两句话叙述患者最主要的症状（或体征）及持续时间。如：①上腹部疼痛一月余，加重3天；②发热咳嗽、头痛1天；③右下腹疼痛伴呕吐发热12小时等。 （2）简要病情另起一行。? ①本次发病的原因（诱因），如感受风寒、饮食不节。 ②主要症状如精神萎靡、面色少华、腹痛、腰痛、纳呆等。 ;③既往史 包括诊断、时间、是否治愈。 ④生命体征 填写入院当日第一次测量的数据。 ⑤四诊内容 在望、闻、问、切的理论指导下，全面评估患者的整体情况，重点了解与主证有关的阳性体征，以利辨证分析和提出护理诊断，各项内容可选择打勾，若无合适的选择，请在其他栏内描述清楚。 ;3、心理社会评估：没有符合的项目可 以不选择，空格按要求填写。3岁以下患儿可空项。 4、入院评估表必须在本班内评估完毕，护士长要求在72小时审阅完毕。 ;三、护理诊断/问题项目表（附表）;1、 中医护理诊断（护理问题） （1）概念 诊断就是对病因、病症进行调查了解，经过分析研究，然后做出的判断。中医护理诊断是护理人员在中医理论指导下，对个人、家庭或社会，现存的或潜在的健康问题，或生命过程之反应所做出的一种临床判断。它是以中医八纲辨证为纲，用四诊合参进行辨证分析，是选择施护措施达到整体健康平衡目标的重要依据。 ;（2）要求 ①护理诊断的顺序，可按马斯洛基本需要层次论进行排列，优先解决生理需要，以后随着病情变化随时提出新的护理问题，均应记录于此表内。 ②护理诊断应表达完善准确，括号内说明诊断的依据、原因等相关因素。例如：清淡饮食调理的需求（与发热、纳差有关）。 自理能力低下（与年老气虚、喘息不得平卧有关） 清理呼吸道低效（与脾虚湿盛、痰黄黏稠有关）。 ;③在书写相关因素时，防止书写易引起法律纠纷的陈述。 例如：皮肤完整性受损（与强迫体位、全身营养不良性水肿有关）对。（与护士未及时翻身、组织受压有关）错 ④护理诊断要有针对性，注意患者个体差异，掌握“同病异护”“异病同护”、“因人、因时、因地制宜”的原则。 ⑤护理诊断应体现动态性、阶段性，当病情变化或转归时，及时制定新的护理诊断。 ;2 护理评价 （1）对每个护理诊断/问题实施相应的护理措施后，其结果和评价请按括号内标准（A：已解决，稳定；B：基本解决，有明显的改善和进步；C：变化不明显，稍有缓解；D：无进展，未解决；E：恶化），选择相应的符号，填在表中的“评价”栏内。 ;（2）护理评价的记录，必须是此护理诊断基本解决或出院前最后一次的评价结果，如护理诊断：体温过高（39℃），在住院期间可反复出现多次，其“评价”只记录最后正常的日期或出院前的体温。 ;四、 护理记录单;五、出院评估表;2、 出院指导 患者出院前的养生指导是实施整体护理的一项内容，通过健康教育，教会患者自我调养及自我保健的方法。指导时必须遵循中医“三因制宜”的原则，针对每个患者病情的不同特点，从生活起居、情志调节、饮食调理、日常生活、用药指导、特殊指导等六个方面提出简明扼要的指导内容，便于记录并积累资料，为护理科研和教学提供素材。 ;实施整体护理书写的护理病历，必须经上级护师或护士长审阅并检查其内容完整，护理措施切实可行，突出中医特色，体现动态变化，并记录上级护师查房指导的内容。 ;中医护理病历书写要求;4、入院当天需做好住院安全防范指导及有关制度的介绍，以后每天根据病情及患者的动态情况作针对性的健康指导 5、整理病历资料，记录所见所做：入院评估表→住院评估表→护理记录表→健康教育记录表→出院记录表 ;注意事项： 1、每季上交的护理病历应选住院时间超过一周的患者。一般应挑选本科的辨证施护病种来书写。 2、入院评估表： （1）注意认真检查是否填写齐全，避免漏项。 （2）主诉及病情要用中医术语或中西医术语描述。 （3）患者入院后48小时内交给护长审阅。 ;3、护理诊断： （1）要从入院评估表记录的病情资料进行辨证分析，寻找护理问题。 （2）提出护理问题要及时，问题的表达方式按规范格式书写。 （3）提护理问题应抓住主要矛盾，按重轻急缓顺序提出，必要的护理问题不能少。 （4）提护理问题要有针对性，要体现动态性、阶段性，随病情转归及时修改。 ;（5）提出的护理问题必须有可行性，与护理措施相对应，通过护理措施可以解决的 （6）护理措施要有针对性（即要针对提出的问题及问题依据来制定），而且内容要具体落实到患者身上，要突出中医辨证施护特点，必要措施不能遗漏。 （7）护理措施不能用医嘱或护理常规来代替。 （8）手术当天应简单记录手术情况：包括送手术时间、地点、麻醉方式、手术名