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西南交通大学学生国际游学项目申请表 申请项目 项目时间 年 月 至 年 月 姓名 性别 学号 手机 专业 Email 违规、违纪记录 □有 □无 大学期间海外交流/实习经历 英语 水平 1、高考英语成绩（仅大一学生提供）： 2、CET4/6： 3、TOEFL/IELTS： 4、GRE： 社会活动以及获奖 情况 申请理由 拟修课程 申请人 签名： 1、本人及家长在申请前已经阅读项目相关说明材料，并承担相关费用； 2、本人提供信息真实无误，若选拔通过将自觉遵守外事规定，按照项目时间出入境，若违反项目安排，相关后果由学生本人自行承担； 4、本人承诺若选拔通过，不会中途放弃。 学生签名： 年 月 日 家长手机 家庭地址 导导师意见（仅研究生填写） 学院意见 学生是否为贫困生 □否 □是_____（贫困程度） 学生综合表现评价： 辅导员签字： □同意该生申请 □不同意该生申请 □境外课程可兑换为实践课程学分 □境外课程可兑换为创新学分 教学负责人签章： （学院公章） 年 月 日 经费资助 经费来源（经费卡号）：______________ 资助额度___________ 经费负责人签 字__________