终末期肾脏病的一体化治疗北大一院肾内科董捷.pptx

终末期肾脏病的一体化治疗北大一院肾内科 董捷;CKD 1;提 纲;一体化治疗的由来及概念;21世纪以来我国肾衰病人替代治疗人数; 每年用于透析经费估算： 10万/年 ? 6万病人 = ￥ 60 亿 / 年;CKD患病率高;CKD患病率高;CKD知晓率很低;并发症;一体化治疗的概念;一体化治疗核心观念;肾脏替代一体化治疗的内容 针对ＣＫＤ4-5期 ;肾脏替代一体化治疗内容 ; 误诊疾病 消化科：胃十二指肠炎或肿瘤 血液科：贫血待查 内分泌科：糖尿病酮症酸中毒 心血管科：高血压心脏病、高血压脑病 ;2003-2004年205名肾科医生调查;2001-2002年我院血透时机调查;2001-2002年我院血透时机调查;完善RRT前的准备 ;健康教育— 心理 ;健康教育— 心理 ;健康教育— 生理 ;健康教育— 康复 ;健康教育— 康复 ;健康教育— 自我管理 ;健康教育— 自我管理 ;健康教育— 自我管理 ;完善RRT前的准备 ; I、低蛋白饮食 保证病人基本营养需要的同时调整饮食结构减轻肾脏负荷、降磷纠酸，延缓肾衰进程及缓解症状。; 吃什么？ 水怎么喝？ 盐怎么吃？ 主食吃什么？ 副食吃什么？ ;（1）低蛋白优质蛋白饮食 low protein diet 质：优质蛋白占60%以上 量：蛋白质摄入量0.6g/kg/d;（2）保证热量，维持营养需要， 减少自体蛋白分解 每日摄入热量 30 ? 35kcal/kg/d （3）低脂饮食 ;（4）低磷 每日≤600mg/d （5）补充维生素: B、C、 叶酸、及 1,25(OH)2Vit D3 （6）补充必需AA或?-酮酸氨基酸 (开同) （7）必要时: 限钠（水肿、高容量、高血压、心衰）、 限钾（高钾倾向）、限水（高容量） ;必需氨基酸的作用 促进蛋白质合成，改善营养状况 α-酮酸（α-KA）的作用： 是氨基酸的前体 开同含5种EAA和5种α-KA 降低BUN，促进蛋白质合成 无明显致肾小球高滤过作用， 早期使用可减缓CRF的进展;II、血压控制：靶目标值：140/90 降低蛋白尿、减轻肾小球高滤过 选择用药原则：平稳、肾脏保护、对代谢影响小 当Ccr 30ml/min, 首选ACEI或ARB 当Ccr 30ml/min, 密切监测下慎用ACEI或ARB Ⅲ、血糖和血脂控制 ;有效循环血容量不足； 急性感染； 严重高血压未能控制 心力衰竭 组织创伤和大出血； 肾毒性药物及造影剂的不当应用； 泌尿系梗阻； 其他:高钙血症、高凝/高粘状态、酸碱平衡失调及电解质紊乱、严重肝功能不全等等。 ; 诱发正常人急性肾衰，也可加重原有肾脏疾病或已有肾功能减退者的肾衰竭 可逆性和双向性 “慢性肾脏病基础上的急性肾衰(A /C)” ;（1）有效循环血量不足 特征 肾功突然恶化，血压不升高 纳差、恶心、呕吐、腹泻、 过度利尿 体位性低血压，心率加快 消化道大量出血;纠正加重肾功能损伤的危险因素;（3）严重高血压 特征 高血压时常有肾小动脉尤其入球小动脉的痉挛，使肾血流量下降。 高血压可导致心力衰竭 处理 脱水治疗：低盐、利尿、透析。 扩血管治疗 长期高血压降压勿过快过急;（4）心力衰竭 特征 左心衰或全心衰的表现 或仅表现为尿量减少，水肿加重 心衰和肾衰同时存在，竟相加速 处理 一般心衰处理 强调包括透析在内的脱水治疗 有效治疗心衰对避免尿毒症加重至关重要;肾脏替代一体化治疗内容 ;何时开始RRT：适时而非尽早;何时开始RRT：稳态失衡;何时开始RRT：稳态失衡;RRT 的时机;RRT 的时机;DOQI 标准的补充;DOQI 标准的补充;GFR 10 ml/ (min·1.73m2) 血钙2.3～2.5 mmol/ L; RRT方案的选择;Patient survival comparison for non-DM, age50 dialysis patients; 腹膜透析 利用腹膜作为半透膜来完成血浆与腹膜透析液间的溶质交换;腹膜透析基本原理 透析膜;腹膜透析基本原理 弥散;腹膜透析基本原理 超滤;腹膜透析的优点;腹膜透析的方式;腹膜透析的优点;; 近年来大量研究证明，腹膜透析对RRF的保护作用明显优于血液透析。美国肾脏登记中心的资料显示： 腹膜透析，尿量平均2-3年 血液透析患者70%的患者透析后尿量很快丧失;腹透在血液动力学