病历书写常见错误.pptx

;;;;;;;错误示例;;主诉：因颅咽管瘤术后6个月，加重1天入院。 现病史：其母代诉，患者于6个月前因颅咽管瘤收住我院，经手术治疗，痊愈出院...…术后常有头痛。近周又头痛，乏力，并神志改变，进行性加重而昏迷......（体格检查、门诊资料略） 初步诊断：颅咽管瘤术后。;;;;;;;;; 包括患者过去的健康状况和疾病情况，按发病先后记录，诊断肯定者用病名但加引号，诊断不肯定者简述其症状。同时治疗疾病，如高血压等应记入现病史中。;本例缺陷有：既往所患疾病如诊断肯定者，可写病名，但是应加以引号，本例中脑梗死、冠心病、前列腺肥大均未加引号；过去所患疾病，应按发病先后次序记录，因此，冠心病应放在前列腺肥大之后；“胃切除术”太笼统，是大部切除还是全部切除、为何手术，是什么疾病应写明；“需长期留置导尿2年”，这前瞻性词语，既往史中不应使用，实际是患者已长期留置导尿2年，一字之差，面目皆非。; 本例入院诊断药物性肝炎，认为是长期服用羟基脲所致，但对于用药史记录过于简单，未详细记录其用量、用药时间等。根据入院后病程记录记载，8年前在本院诊断为慢性粒细胞性白血病，间断服用羟基脲，近半年停药。住院中经多种检查，最后诊断为病毒性肝炎，慢性，重度，乙型。入院时，如果深入询问用药史，对药物性肝炎至少不会肯定诊断。因此，对于目前诊断与过去用药有关的患者，对于其用药史，一定要详细询问其用量、疗程、停药时间等，并详细记录，不可想当然，一提了之。尤其是诊断为药物引起的疾病，没有足够依据不要轻易诊断，更不可确定诊断。当怀疑疾病诊断与某些药物（或毒物等）有关时，可以提出疑诊，不可贸然书写为肯定诊断。须知，病历是具有法律效应的文件，肯定某些（某一）事物为疾病的原因时，需十分慎重，否则会引起法律纠纷。;;;;;;;;;;诊断中呼吸衰竭未分型;诊断4、5无依据;;;;;;;;;病程记录 是住院病历中最重要的部分之一，由经治医师书写，上级医师修改、签名。 主要内容：①症状体征消长，病情变化记录及自觉症状、情绪、睡眠、饮食等情况；②病情分析进一步诊疗???见；③上级医师查房记录，对病情分析、诊断、治疗意见； ④手术记录，各种诊疗操作的经过，各种讨论的记录；⑤各种检查结果的分析判断，重要医嘱更改及理由；⑥各种知情谈话记录；⑦各种会诊记录； ⑧新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断； ⑨抢救记录；⑩出院（死亡）记录。患者交接时要写出交接班、转科记录。住院时间长写阶段小结。　;① 感染未指明部位;② 病情变化记录不详;③ “中等量”无法知道容积;④“局部”应指明部位;⑤ 不可用诊断代替体征;⑥ 肝癌不应称为“消化道肿瘤”;⑦ 重要医嘱更改未说明理由;⑧ 病程记录为主任医师查房记录，;⑨ 治疗意见与诊断脱节;⑩ 术后首次病程记录;⑾ 穿刺记录不可;⑿ 诊断更改，病程记录中无依据;出院记录 是患者住院诊疗经过的小结，便于以后复诊时参考，内容参阅《省病历书写规范》。 ;错误示例 出院记录：XXX，男性，56岁，汉族，已婚，临海双峰村人 住院天数6天。（入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断略） 住院经过：入院后......经抗炎，对症治疗，现一般情况好，尿频明显改善，无尿急、尿痛，尿线增粗，今病愈出院，病情已明显好转。（出院医嘱略） 评析 出院记录有固定的内容和格式，其内容有：入院日期，出院日期，住院天数，入院诊断，出院诊断，入院情况，诊治经过，出院情况，出院医嘱及注意事项。要求按上述次序排列，每项写为一自然段，其中入、出院诊断和出院医嘱有多项内容时，每项各占一行。本例不必要地书写了患者的一般资料，且将住院天数写在入院日期之前 ，而且缺少病情摘要。此外，对于病情治疗效果判断错误，患者诊断为前列腺增生，众所周知，此为慢性疾病，仅住院6天，言“病愈出院”，很不科学；又在“病愈出院”之后，有“病情已明显好转”字样，是对病愈的否定。书写病历，一定要按规定格式，规定内容。用语要准确、科学。 ;错误示例 出院记录：出院诊断：右上肺癌根治术后 治疗经过:入院后查血常规及肝肾功能正常，予化疗后无特殊反应，一般情况可，出院休息。 （出院医嘱略） 评析 本例为肺癌，术后再入院化疗，其住院经过中至少应写明化疗药物名称、剂量、疗程，为下次或他院治疗时参考。经查阅医嘱，患者用吡喃阿霉素、顺铂、环磷酰胺。 ;错误示例 出院记录：......入院诊断:①腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液;②冠心病。（病情摘要、住院经过略） 出院诊断：腹腔镜胆囊切除术后引流管口渗液。（出院医嘱略） 评析 病历是具有法律效应的文件，出院记录是患者经过住院诊断、治疗后的病情总结，因多种原因如劳动鉴定、医疗保险等需要，今后可能会被复查。因此，出院诊断不可