供港澳蔬菜种植基地备案.docVIP

PAGE — PAGE 30 — 附件1： 供港澳蔬菜种植基地备案 申请表 种植基地名称: 申请单位名称： 申 请 日 期 ： 年 月 日 批准备案号： 初次申请 □ 变更申请 □ ××出入境检验检疫局印制 供港澳蔬菜种植基地、申请单位情况 种植 基地 名称(中英文) 地址(中英文) 负责人 联系电话 申请单位 名称(中英文) 地址(中英文) 负责人 联系电话 基地植保员姓名 及资格证号 基地种植面积 人数 专用农药保管库 及状况 专用农药仓库 □有 □无 专人保管 □有 □无 购买记录 □有 □无 使用和领用记录 □有 □无 农药来源于合法经营单位 □有 □无 违禁农药 □有 □无 蔬菜基地周围环境 化工厂 □有□无 造纸厂 □有□无 医 院 □有□无 专业养殖场 □有□无 垃圾处理场 □有□无 其他污染源 □有□无（有则具体注明） 蔬菜基地主要蔬菜品种及产量 蔬菜基地承诺： 1. 保证蔬菜基地内不使用禁止在蔬菜上使用的农药; 2. 保证所使用的农药来源合法,并保存购药票据; 3. 保证蔬菜生长期间实施用药登记，并遵守安全用药的有关规定; 4. 保证遵守检验检疫有关法律法规。 申请单位签字（盖章）： 年 月 日 使用农药名称（必须填写农药的正式中文学名）： 农药来源及购买：（国内购买、出境购买等）： 农药施放程序：（农药的领用、稀释、施放） 施药后的安全处理程序：（空瓶、剩余农药、喷药用具等） 施药人员安全措施：（组织学习、人员培训、防毒面具、急救等） 农药保管人员名单： 农药施用人员名单： 出境蔬菜的农药残留检验程序： 备注： 检验检疫部门审核意见 （公 章） 年 月 日 附件2： 供港澳蔬菜生产加工企业备案 申请表 企业名称 联 系 人 电 话 传 真 申请日期 年 月 日 初次申请 □ 变更申请 □ ××出入境检验检疫局制 企业基本情况 企业名称 （中英文） 企业地址 （中英文） 机构组织代码 负责人 电话 检验员 电话 联系人 电话 厂区面积（平方米） 人数 主要加工品种 年加工量(吨) 使用的水源情况 加工设施情况 防疫措施情况 实验室情况 厂区周围环境情况 医院： □有□无 垃圾场： □有□无 化工厂： □有□无 其他污染源： □有□无 提交材料清单 营业执照复印件 □有□无 法定代表人身份证复印件 □有□无 厂区平面图、车间平面图 □有□无 工艺流程图 □有□无 企业质量安全管理体系文件，包括： 企业管理制度 □有□无 卫生防疫制度 □有□无 加工处理出入仓管理制度(核销制度) □有□无 进货查验记录 □有□无 出厂检验记录 □有□无 冷藏设施管理 □有□无 其他相关文件： 备 注 负责人 签 名 检验检疫部门审核意见 （公 章） 年 月 日 附件3： 编号： 供港澳蔬菜加工原料供货证明（样本） 种植基地名称： 生产