复旦大学循证医学 临床实践指南.pdf

临床实践指南 临床实践指南 复旦大学华山医院 王小钦 临床实践指南的定义 Clinical Practice Guideline • 系统开发的多组临床指导意见，帮助医生和患者针对 特定的临床问题作出恰当处理、选择、决策适宜的卫 生保健服务 • 目的：提高医疗质量、控制医疗费用 1990年美国医学研究所 制定指南的必要性 制定指南的必要性 临床实践的巨大差异： 美国同一州，儿童扁桃体切除率8% vs 70% 房颤华法令美国南部和中西部相差4倍 中国英国急性缺血性脑卒中使用低右44% vs 0%, 激 素19% vs 1%，甘露醇69% vs 1% 医疗费用上涨：医保报销范围 医疗措施的不当使用：2/3感冒用抗生素，β阻滞剂禁用 于心衰病人，降压药物的联合应用，不当输血 临床实践指南类型 临床实践指南类型 • 以循证医学为基础的指南 • 专家共识式声明 • 诊疗常规 以循证医学为基础的实践指南 以循证医学为基础的实践指南 (Evidence-based Clinical Practice (Evidence-based Clinical Practice Guideline) Guideline) • 内容： • 证据的综合和概括，对证据进行分级， • 如何将这一证据应用于具体病人，提出建议， 并注明建议的级别，让读者应用时可以权衡建 议的可靠性。 例：做纤支镜前血小板计数需要 达到多少以上才是安全的？ • 一般认为在无凝血功能障碍时，血小板计数 达到50x109/L 以上进行侵袭性操作包括纤支镜 检查是安全的 （III类证据，B级推荐等级） • 腰穿：2万 • 肝活检：5万 • 胃镜、肠镜：2万 • 脑、眼手术：10万 临床实践指南的循证应用步骤 1. 提出临床问题 2. 用恰当的主题词（关键词、自由词）检索实践指南 3. 评价指南的质量AGREE评价工具 4. 指南是否回答了临床需要解决的问题？ 5. 应用证据： • 自己的患者病情是否与指南的目标人群相似？ • 本医院的医疗条件及患者的经济状况如何？ • 实施指南的一些障碍可以克服吗？ • 患者的价值取向和意愿如何？ 6. 后效评价 病例 病例 • 女，28岁，首次妊娠7个月 • 体检时发现血小板为34x109/L ，多次复查血小板均在 9 9 28x10 /L∼36x10 /L • 皮肤粘膜无出血点，偶有刷牙后牙龈少量出血，胎儿发 育正常 • 既往体健，无血小板减少病史，无其他疾病 • 排除其他疾病引起的血小板减少，诊断为特发性血小板 减少性紫癜（ITP ） 医生和患者的问题：初始问题 医生和患者的问题：初始问题 1、妊娠7个月，合并ITP，无明显出血倾向，是 否需要用泼尼松治疗？ 2、 分娩前用什么治疗可以减少分娩时母亲和胎 儿的出血并发症？ 3、 分娩时应该采取什么分娩方式，以保证母婴 平安？ 一、提出可回答的临床问题： PICO 患者(P) 妊娠期ITP 干预(I) 糖皮质激素 对照(C) 安慰剂、观察等 结局(O) 出血发生率等 二、获取证据 1. 选择数据库 2. 确定关键词和制定检索策略 数据库 1. PubMed 2. EMBase 3. OVID 4. 5. / 6. http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp 7. .au 8. htt