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小针刀治疗门诊病历 初诊日期 年 月 日 姓名 性别 年龄 婚姻状况 职业 通讯地址 联系电话 目前健康状况（现病史） 主诉： 发病时间 病程时间 请逐项填写：（用√表示） 诱发因素：受凉□ 劳累□ 姿势不当□ 无明显诱因□ 引起疼痛的动作或姿势： 坐位疼痛□ 坐位起立时疼痛□ 翻身疼痛□ 咳嗽时疼痛□ 弯腰疼痛□ 后伸仰腰时疼痛□ 左侧旋腰时疼痛□ 右侧旋腰时疼痛□ 左侧弯腰时疼痛□ 右侧弯腰时疼痛□ 翘二郎腿疼痛□ 穿脱袜子疼痛□ 屈髋关节疼痛□ 平卧疼痛□ 髋关节外展疼痛□ 髋关节内收疼痛□ 上楼或上坡疼痛□ 下楼或下坡疼痛□ 蹲下膝关节疼痛□ 膝关节蹲不下去□ 蹲下起立时膝关节疼痛□ 膝关节半蹲位时疼痛□ 足外翻时疼痛□ 足背屈时疼痛□ 足内翻时疼痛□ 足跖屈时疼痛□ 低头工作疼痛□ 玩手机头项痛□ 骑车手麻木□ 手臂伸直疼痛□ 手臂旋转疼痛□ 手臂上抬疼痛□ 手臂倒背疼痛□ 左转头疼痛□ 右转头疼痛□ 抬头疼痛□ 低头疼痛□ 头顶痛□ 前额痛□ 左耳上头痛□ 右耳上头痛□ 后枕部疼痛□ 肩周痛□ 肘关节疼痛□ 其他： 诊疗经过：用过小针刀治疗 是□ 否□ 用过激素封闭 是□ 否□ 其他诊疗经过 疗效 除了上述症状外，是否还有其他疾病？ 心脏病□ 高血压□ 糖尿病□ 风湿□ 类风湿□ 凝血机制障碍□ 如有高血压，请将高压控制在140mmHg以下方可治疗。 如有糖尿病，请将空腹血糖控制在6.1mol/L以下，或餐后血糖控制在11.1mol/L以下方可治疗。 女性填写：怀孕 是□ 否□ 如果是，请填写已怀孕 个月 以往健康状况（既往史） 请逐项填写：（用√表示） 主要的外科手术：心脏手术□ 开颅手术□ 胃切除术□ 脊椎侧弯手术□ 阑尾切除术□ 扁桃腺切除术□ 胆囊切除术□ 背部手术□ 骨折□ 其他□ 其他： 主要的事故或摔伤时间 住院治疗时间 请选择您有的症状（用√表示，如果是您最痛苦的症状请用Δ表示） 头痛 □腰痛 □盗汗 □咀嚼困难 □颈部僵硬疼痛 眩晕 □寒战 □手臂痛 □视物模糊 □注意力不集中 呕吐 □心悸 □肘关节痛 □食欲不振 □记忆力减退 失眠 □自汗 □听力下降 □行走困难 □咽部异物感 健忘 □恶心 □精神紧张 □四肢瘫痪 □便秘/便稀 嗜睡 □尿急 □精神压抑 □四肢发冷 □协调能力差 耳鸣 □尿频 □高血压 □手臂麻木 □平衡能力差 肾炎 □尿痛 □脑血栓 □腿脚麻木 □腹股沟痛 肩痛 □腹痛 □腿脚痛 □腿脚浮肿 □肌肉酸痛 偏瘫 □发烧 □臀部痛 □上背部痛 □肌肉萎缩 胸痛