广州中医药大学卫生事业管理学课件第五章 健康保障制度.ppt

第五章 健康保障制度 蒋建华 掌握医疗保障制度的概念、分类 了解国内外医疗保障制度的基本模式 了解医疗保障制度的发展趋势 新闻连接： “没啥别没钱，有啥别有病”，这是如今我国百姓害怕生病、害怕就医现状的真实写照。 国家大计，民生为重。医疗问题解决得好不好，直接关系到经济社会发展的全局，关系到社会的和谐稳定，关系到13亿人的切身利益。 新闻连接 2007年7月21日一大早，国务院总理温家宝来到北京西城区德胜街道社会保障事务所、居民小区和社区卫生服务中心，围绕城镇居民基本医疗保险、社区医疗卫生体系建设等问题进行调查研究。 一、概念界定 医疗保障制度：国家和社会团体对劳动者或公民因疾病或其他自然事件及突发事件造成身体与健康损害时对其提供医疗服务或对其发生的医疗费用损失给予经济补偿而实施的各种制度的总和。 包括:实施医疗救助、医疗保险及免费医疗等方式。 健康保障：为了适应健康的标准的变化和医疗保障水平的提高，将预防保健、疾病治疗、护理康复、心理咨询、健康教育等作为保障服务的内容，形成了健康保障。 （一）基本医疗保险 也称为社会医疗保险，指保险基金由单位和职工分别按照职工工资总额和个人工资的一定比例，共同交纳组成，实行的是个人帐户和社会统筹相结合的筹资模式。立足于满足城镇职工的基本医疗需求。 （二）补充医疗保险制度 广义：广义的补充医疗保险，其“补充”相对于“基本”而言就是指在国家和社会建立的基本医疗保险制度之外存在发展，并对某一部分社会成员起补充作用的各种医疗保险措施的综合。 如：职工在基本医疗保险之外再买商业保险。 狭义：在国家相关法规政策的原则、规范指导下，以用人单位为直接责任主体而建立的一种政策性团体福利性的社会保障制度形式之一。实际是一种单位福利。 （三）商业性医疗保险 是一种以盈利为目的的医疗保险。被保险人向商业性保险公司投保后，在保险期内因疾病或身体受到伤害时，由保险人负责给付保险金的一种保险模式。 （四）医疗救助 国家和社会向低收入的贫困人口，或因患重病而无力支付昂贵的医疗费用而陷入困境的居民提供费用资助的经济行为。 资金筹集来自两个方面，财政通过民政部门主办的救助体系对救助对象进行救助。慈善性机构进行募集和捐赠资金。 （五）农村医疗保障 农村医疗保障存在多种形式，但是农村合作医疗制度是主体。 新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参与，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。实质是一种农村社区医疗保障。 （一）费用控制机制 有效控制费用合理增长是医疗保险的难题，现在发现费用增长的主要原因是供给方决定的，与需方对费用的敏感性降低也有关，现在的费用调控是以控方为主，兼顾供需双方。 （二）偿付机制的发展趋势 支付模式由全部支付向部分自付发展 支付体制由分散独立向集中统一发展 支付标准由自由定价向政府控制价或统一价格发展。 （三）医疗保险体制的改革趋势 许多国家倾向于把医疗保险作为一个独立的保险项目。 第二节 健康保障制度的基本模式 一、国家卫生保健制度模式 政府直接举办医疗保险事业，收税，拨款给公立医院，医院直接向居民提供免费或者低价的医疗服务， 覆盖面是本国全体公民。 有较好的公平性与普遍性 资金渠道单一，财政不堪重负，医疗服务效率低，消费者缺乏费用意识。 是由国家通过立法形式强制实施的一支健康保健制度，健康保障基金由社会统筹、互助共济，主要由雇主和雇员按一定比例交纳，政府酌情补贴。 服务项目包括基本医疗服务，大多数病种的住院治疗和必要的药品，等等。但是不同国家的项目是不同的。 主要特点：保险金由雇主、劳动者、国家共同负担。一般由中介组织实施。一定程度上实现个人收入的横向转移，体现社会公平原则。筹资法制化，多元化，政府负担相对较轻。 医患双方缺乏费用意识，医疗费用难以控制。医疗费用代际转移问题突出。 特点：自愿参保，完全市场化，保险人与被保险人是一种契约关系，政府负担较轻。 营利性医院在医疗系统中占主要地位。 不公平现象严重。大量资源投入高水平医疗服务，医疗费用快速增长。 法律规定，强制性地以家庭为单位储蓄医疗基金，把个人消费的一部分以个人公积金的方式储蓄转化为保健基金。 当帐户存款不足以支付费用时，自费补差或以未来储蓄偿还。 公平程度差，互助共济程度低。 一、中国医疗保障制度的发展历史和存在的问题 （一）公费医疗和劳保医疗的发展历史与问题 公费医疗：1952年开始建立，1989年规定，行政机关、事业单位、人民团体的干部职工、退休人员、高等院校的大学生、二级乙等以上的革命伤残军人可享受，是一种国家医疗保险制度。 劳保医疗制度：劳保医疗覆盖的主要是企业职工，医疗保险经费由企业在职职工福利基金中提取，一般由企业自行管理。效益好的企业