广西桂林医学院内科学课件 泌尿系统-5慢性肾衰.ppt

慢 性 肾 衰 竭 桂林医学院附属医院 丁德良副教授 概念  临床综合征 各种慢性肾实质疾病为基础 肾功能缓慢减退 肾衰竭为结果 病因 国内病因排序： 原发性慢性肾炎 梗阻性肾病 糖尿病肾病 狼疮性肾炎 高血压肾病 多囊肾 国外排序： 糖尿病肾病 高血压肾病 原发性慢性肾炎 多囊肾 发病机制 （一）慢性肾衰竭进行性恶化的机制 1、 健存肾单位学说和矫枉失衡学说 2、 肾小球高滤过学说：“三高”（高灌注， 高压力，高滤过） ☆ 肾小球上皮细胞足突融合，系膜细胞基质增生，肾小球肥大硬化； ☆ 肾小球上皮细胞损伤—血小板聚集—微血栓——损害肾小球—促进硬化； ☆ 肾小球通透性增加—蛋白尿增加—损害肾小球间质 3、 肾小管高代谢学说： 健存肾单位的肾小管呈高代谢状态—耗氧↑—氧自由基↑—肾小管损害，间质炎症，纤维化 4、 其他： “三高” 过多蛋白滤出 脂质代谢紊乱 （二）尿毒症各种症状的发生机制： 与水、电解质、酸碱失衡有关 与尿毒症毒素有关 与肾的内分泌功能障碍有关． 临床表现 （一）水、电解质、酸碱失衡 钠、水失衡 钾的失衡 酸中毒 钙和磷的失衡 高镁血症 （二）各系统症状： 1 心血管和肺症状 ▲高血压 ▲心衰 ▲心包炎（尿毒症性，透析相关性） ▲动脉粥样硬化 ▲呼吸系统症状（酸中毒，肺水肿，尿毒症肺炎） 2 血液系统表现： ▲贫血 ▲出血倾向 ▲白细胞异常 3 神经肌肉系统症状 4 胃肠道症状 ●5 肾性骨营养不良症： 病因： ☆1，25（OH）2D3缺乏 ☆继发性甲旁亢 ☆营养不良 ☆铝中毒 ☆铁负荷过重 表现： ☆纤维性骨炎 ☆肾性骨软化症 ☆骨质疏松症 ☆肾性骨硬化症 诊断 分三个阶段 肾功不全代偿期 GFR50ml/min Cr178umol/L Bun9mmol/L，无症状 肾功不全失代偿期（蛋质血症期） GFR25—50ml/min Cr178umol/L Bun9mmol/L，轻度症状 肾功能衰竭期（尿毒症期） GFR25ml/min Cr445umol/L Bun20mmol/L，各系统症状明显 （一）基础病诊断 （二）寻找促使肾衰竭恶化的因素 血容量不足 感染 尿路梗阻 心衰和严重心律失常 肾毒性药物 急性应激状态 高血压 高钙，高磷血症 治 疗 （一）治疗基础病和使肾衰竭恶化的因素 （二）延缓慢性肾衰竭的发展 1、 饮食治疗 限制蛋白饮食 高热量摄入 其他（钠、钾、磷、水） 2、必需氨系酸的应用 3、控制全身性和/或肾小球内高压 4、其他：高脂血症治疗 5、中医药 （三）并发症的治疗 1、水、电解质失调 钠、水 高钾 代酸 钙、磷失衡 2、 心血管、肺并发症 高血压 尿毒症心包炎：加强透析 心衰：强调清除水、钠潴留 尿毒症肺炎：透析 3、血液系统并发症 HGB≤60g/L，应少量多次输血；EPO的应用 4、肾性骨营养不良症 早期调整钙、磷水平 发现肾性骨营养不良症时应用骨化醇 5、 感染 6、 神经精神和肌肉系统症状 透析+骨化醇+EPO （四）追踪随访 （五）透析 （六）肾移植 * * ●6 皮肤的症状 ●7 内分泌失调 ●8 易并发感染 ●9 代谢失调及其他 ◆体温过低 ◆糖代谢异常 ◆高尿酸血症 ◆脂代谢异常 *