出院病历质量检查质控规范.docVIP

个人收集整理 仅供学习参考 个人收集整理 仅供学习参考 PAGE / NUMPAGES 个人收集整理 仅供学习参考 十、出院病历质量检查质控标准 项目编号 项目分值 基本要求 内容编号 缺陷内容 扣分标准 01 病案首页：10分 准确填写首页各项，不能有空项 01 首项医疗信息未填写 5 02 传染病漏报 5 03 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 04 缺主治医师签名 2 05 缺住院医师签名 2 06 门（急）诊诊断未填写 1 07 入院诊断未填写 2 08 入院诊断填写有缺陷 0.5/项 09 出院诊断未填写 2 10 出院诊断填写有缺陷 0.5/项 11 院内感染栏未填写 2 12 手术操作名称未填写 2 13 手术操作名称填写有缺陷 0.5/项 14 有病理报告，病理诊断未填写 1 15 病理诊断填写有缺陷 0.5 16 药物过敏栏空白或填写错误 2 17 除单列项目外地某项未填写或填写有缺陷 0.2/项 02 入院记录：20分 1、在24小时内由住院医师完成 2、一般项目填写齐全 3、主诉体现症状+部位+时间；能导出第一诊断 4、现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确；有鉴别诊断资料 5、既往史、个人史、月经生育史、家庭史齐全 6、体格检查项目齐全；要求全面系统地进行记录 7、有专科