婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书.docVIP

XXXX医院

婴幼儿、妊娠期女性X线检查知情同意书

患者姓名：性别：年龄：送检科室：

送检医生：检查项目

尊敬的患者及家属：

因患者病情需要，经医生综合判断需进行X线检查，现将X线检查风险告知如下：

一、X线是一种肉眼看不见的电磁波，对物体具有一定的穿透性。X射线影像诊断正是利用X射线的穿透、差别吸收、感光作用等性质取得人体内器官与组织的影像信息以诊断疾病的技术，包括X线拍片、X线透视、乳腺X线摄影、骨密X光检查、CT检查等。

二、由于电磁波具有电离辐射作用，一定量的电离辐射作用于人体可引起机体的病理反应，甚至造成辐射损伤，引起损伤与X射线剂量相关，对人体高度敏感的组织和器官（如淋巴组织、胸腺、骨髓组织、胚胎组织、性腺等）损害影响更明显。

三、胎儿、婴幼儿处于组织器官生长的旺盛期，对X线照射更加敏感，婴幼儿、妊娠期女性X线检查可能导致孕妇流产率增高、畸胎发生率升高、婴儿先天性缺陷，特别是大脑缺陷、生长受阻、智力低下、白血病、婴儿死亡等不良现象。

四、由于目前对电离辐射远期效应及遗传效应认知有限，可能还存在远期损害及遗传影响。

五、相关法律法规要求：《医用X射线诊断受检者放射卫生防护标准》16348-2010GB

8.1对育龄妇女进行腹部或骨盆部位的X线检查时，应首先问明是否已经怀孕，了解月经情况。检查宜限制在月经来潮后的10天内进行。对月经过期的