桡骨骨折术后报告模板.docx

桡骨骨折术后报告模板 　　XX-12-03-21:50首次病程记录　　病员xxxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于　　XX-12-0320:26入院，其病员病史特点如下：　　1、患者为一老年女性，有明确外伤史。　　2、既往体键，否认肝炎结核及家族遗传病史。　　3、病员自述1小时前在家走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出　　现右上肢剧烈疼痛，右上肢不敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意　　识障碍，无胸闷气紧。急来我院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后　　收入住院。　　4、入院查体：℃、P78次/分、R20次/分、BP108/70mmHg,一般情况良　　好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹　　部、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂　　伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，　　手指活动尚可。　　5、辅检：DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，右尺骨茎突　　骨折。　　入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折　　诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度　　肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明　　显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，　　断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。　　鉴别诊断:右肘关节骨折，必要时行x线拍片排除。　　治疗方案:右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处消毒，消肿止痛，　　择期行手术治疗。　　xx　　XX-12-04-08:50主治医师查房　　今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明　　确外伤史。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”入院。病员自述1小时前在家　　走路时，自己不慎跌倒受伤，伤致右前臂。当即出现右上肢剧烈疼痛，右上肢不　　敢活动。伤后患者无头晕头痛，无恶心呕吐，无意识障碍，无胸闷气紧。急来我　　院，门诊行DR照片提示右侧尺桡骨下段骨折，后收入住院。入院诊断：1、右桡　　骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折，诊断依据:1、上述病史　　特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有　　皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明　　显受限，手指活动尚可；3、DR照片：右尺桡骨下段骨折，断端明显移位、成角，　　右尺骨茎突骨折。他指出:给予右尺桡骨骨折手法复位后石膏托外固定，擦伤处　　消毒，消肿止痛，择期行手术治疗。　　/xx　　XX-12-04-17:00　　病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒　　发热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂　　伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，　　手指活动尚可。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。　　xx　　XX-12-05-09:00　　病员一般状况良好，诉右前臂、腕关节处疼痛不适，夜间休息差。无畏寒发　　热，无腹痛、腹胀。右前臂、腕关节软组织高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，　　轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，明显触痛，腕关节活动明显受限，手　　指活动尚可。血常规：WBC:×109/L,RBC:×1012/L,PLT:118×　　109/L,NEU％:％.GLU:/L。给予补液、消肿止痛、对症，择期手术。　　xx　　XX-12-06-11:00xxx主治医师查房　　今日，xxx主治医师查看病员后总结如下：患者为一60岁老年女性，有明　　确外伤史。入院查体：一般情况良好，查体合作，头颅大小形态正常，胸廓对称　　无畸形，双肺未闻及干湿啰音，腹部、脊柱无畸形。右前臂、腕关节软组织　　高度肿胀，偏尺侧有皮肤裂伤，轻度渗血。右前臂外观畸形，扪及骨擦感，　　明显触痛，腕关节活动明显受限，手指活动尚可。DR照片：右尺桡骨下段骨折，　　断端明显移位、成角，右尺骨茎突骨折。入院诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右　　尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨折。治疗上指示:完善相关检查，消肿止痛，择　　期行左尺、桡骨下段骨折切开复位内固定术。　　/xx　　XX-12-08-16:50术前小结　　病员xxx，女，60岁，农民。因“外伤后右上肢疼痛伴肿胀1小时”于　　XX-12-0320:26入院。　　术前诊断：1、右桡骨下段骨折，2、右尺骨下段骨折，3、右尺骨茎突骨　　折　　诊断依据:1、上述病史特点及临床表现；2、查体：右前臂、腕关节