心动过缓的术前评估与围术期心率支持.pptVIP

心动过缓的术前评估与围术期心率支持  熊华平 术前心动过缓的评估 1 、术前心动过缓的原因　 窦房结起搏障碍 房室结、束传导功能异常 内脏神经张力 术前心动过缓的原因 窦房结功能障碍　病窦综合症:伴有窦房结退行性变性及纤维化的不正常性心动过缓。另有表现为心动过缓与房扑或室上性、窦性心动过速交替出现;临床上的心动过缓- 过速综合症。常见于风湿性心脏病、病毒性心肌炎、冠心病、先天性窦房结病变以及心脏手术损伤窦房结或窦房结动脉等。 术前心动过缓的原因 房室结、束传导功能障碍包括　 Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞 右束支传导阻滞、左束支传导阻滞 左前分支传导阻滞,左后分支传导阻滞 间歇性束支传导阻滞 三束支传导阻滞(最常见的完全性右束支传导阻滞合并其他分支的传导阻滞) 术前心动过缓的原因 内脏神经张力的影响： 主要见于迷走神经张力过高 如颅内高压、阻塞性炎症、黏液性水肿。 不明原因的心动过缓 洋地黄、β - 受体阻滞剂等药物引起 (我们未了解到病史与用药史) 极度紧张所致的心动过缓(大量血管紧张素,血栓烷以及血管内皮素致冠脉痉挛缺血、窦房结起搏功能障碍) 。 术前评估 术前评估应该综合病人存在心血管危险因素、拟行手术应激反应的大小和病人的体能状态三方面评估 术前评估 (1)凡有器质性的心动过缓视为严重心律失常属心血管高危因素。 (2)手术应激反应大小分为高、中、低三种状态: 高危手术包括:①急诊大手术,特别是老年人;②主动脉或大血管手术;③周围血管手术; ④预计长时间的外科操作,伴有大量体液和血液的丢失 中危手术包括:①颈动脉内膜剥脱术;②头、颈手术;③胸、腹腔内脏手术;④前列腺手术 低危手术包括:①内镜手术;②体表手术(乳腺手术);③白内障手术等 (3)病人体能状况 有许多的评估方法与标准,目前推崇的方法-通过对病人日常活动能力的了解, 估计病人最大的活动能力。用代谢量水平(METs)表示。1METs是休息时氧消耗,如40岁男性,体重60kg,1分钟氧耗约相当3.5ml/kg。依此为基础单位,对不同的体力活动可计算出不同的METs,良好的体能状态,体能活动一般可大于7METs。中等体能状态为4-7METs,若METs小于4则提示病人体能状态差 表1　不同体力活动时能量需要(METs) 1METs 生活能否自理? 吃、穿、洗漱? 户内活动行走? 日常家务劳动? 4METs 平地行走1～2街区? 平地行走3～4. 8km / h? 轻体力活动、清洁工作? 7METs 上楼或登山? 平地行走6. km / h行走? 短距离跑? 重家务劳动、擦地板 10METs 参加中等强度体育活动?跳舞、高尔夫、投掷篮球、足球 参加剧烈体育活动:如游泳、打网球、篮球 2. 围术期的心率支持 应该针对具体原因采取有效的心率支持措施 药物的支持 1、对于因内脏神经张力(主要是迷走神经张过高)引起的心动过缓可用M受体拮抗剂-阿托品。阿托品与Ach竞争毒蕈碱受体而产生竞争性抑制,使心率增快。 2、对阿托品反应较弱时,应该选择其具有β-受体兴奋作用的异丙肾上腺素,β-肾上腺素能神经兴奋可引起心率增快,其机制是由于第二信使cAMP生成增加,从而使自主频率增加。此外β-肾上腺素能神经兴奋下窦房结起搏细胞内向电流If也加大,该电流亦见于普肯野纤维。 药物的支持 3、一些不明原因心动过缓,在排除药物影响后,有一种罕见现象为情绪极度紧张时的心动过缓,它可能是因为极度紧张状引起大量的血管紧张素和内皮素分泌与释放导致冠脉收缩致窦房结缺血,抑制窦房结起搏功能,处理可选用芬必得(腺苷酸环化酶抑制剂) ,同时加用镇静剂以消除过度的紧张情绪。 心脏临时起搏器的支持 无论何种原因引起完全性房室传导阻滞伴有心动过缓、严重窦性心动过缓、充血性心力衰竭、心律失常之药物治疗,而此类药物又会抑制心脏基本节律,当停搏期 3. 0 sec或基本节律40bpm是安装起搏器的指征。此外,房室功能不全,心动过缓已引起临床症状,急性心肌梗死后持续、进行性Ⅱ度房室传导阻滞或完全性Ⅱ度房室传导阻滞伴有临床症状和有症状的双束支传导阻滞等亦可安装起搏器,以保证围术期安全。 近年有学者提出在下列情况下安装临时起搏器以确保围术期安全 ⑴确诊窦房结功能障碍,无缓脉症状 ⑵无症状的永久性或间歇性Ⅱ度、Ⅱ度Ⅰ型房室阻滞。 ⑶无症状的双分支或不完全性三分支阻滞 ⑷心动过缓伴需药物治疗的快速心律失常 ⑸迷走神经高敏症状或颈动脉高敏综合症 ⑹心动过缓伴心功能不全或心绞痛者 ⑺动态心电图记录到长R - R≥2s ⑻阿托品试验阳性 ⑼频发性室性早搏,经药物治疗无效 注意事项 1、药物心率支持 ：