兰州大学检体诊断学课件 心脏检查四.ppt

心脏检查（四） 《诊断学》第五章 胸部及肺检查第五节 心脏检查 兰州大学第二医院 余 静 四、听诊 5．额外心音(extra cardiac sound) 指正常S1、S2之外听到的病理性附加心音，与心脏杂音不同。 多为病理性。 大部出现在S2之后即舒张期，与原有心音S1、S2构成三音律(triple rhythm)，如奔马律、开瓣音和心包叩击音等；也可出现在S1之后即收缩期，如收缩期喷射音。少数可出现两个附加心音，构成四音律 （quadruple rhythm）。 四、听诊 (1)舒张期额外心音 1)奔马律(gallop rhythm)：系一种额外心音发生在舒张期的三音心律，由于同时常存在的心率增快，额外心音与原有的S1、S2组成类似马奔跑时的蹄声，故称奔马律。奔马律是心肌严重损害的体征。 按其出现早晚分三种： 四、听诊 ①舒张早期奔马律(protodiastolic gallop)： 是病理性S3，常伴心率增快，与S1和S2的间距相仿，听诊音调低、强度弱，又称S3奔马律、室性奔马律。 产生机理：心室舒张期负荷过重，心肌张力减低与顺应性减退，心室舒张时，血液充盈引起室壁振动。 临床意义：提示严重器质性心脏病，常见心衰、急性心梗、重症心肌炎与心肌病等严重心功能不全。 分类：根据S3来源分左室奔马律与右室奔马律。 听诊部位: 左室奔马律在心尖区或内侧，呼气时响亮；右室奔马律在剑突下或L5肋间，吸气时响亮。 四、听诊 病理性S3与生理性S3的主要区别: S3见于健康人，尤其是儿童和青少年， 在心率不快时易发现， S3与S2的间距近于S1与S2的间距， 在坐位或立位时S3可消失。 四、听诊 ②舒张晚期奔马律(late diastolic gallop)： 又称收缩期前奔马律或房性奔马律，为增强的S4。 发生机理：与心房收缩有关，由于心室舒张末期压力增高或顺应性减退，以致心房为克服心室的充盈阻力而加强收缩所产生的异常心房音。 临床意义：多见于阻力负荷过重的心室肥厚的心脏病，如高心病、肥厚型心肌病、主瓣狭窄等。 听诊特点：音调较低，强度较弱，距S2较远，较接近S1(在S1前约0．1s)，在心尖部稍内侧听诊最清楚。 四、听诊 ③重叠型奔马律(summation gallop)： 为舒张早期和晚期奔马律在快速性心率或房室传导时间延长时在舒张中期重叠出现引起，使此额外音明显增强； 当心率较慢时，两种奔马律可没有重叠，则听诊为4个心音，称舒张期四音律， 常见于心肌病或心力衰竭。 四、听诊 2)开瓣音(opening snap)： 位于第二心音后0.07s。 发生机理：舒张早期血液左房迅速流人左室，弹性尚好的瓣叶迅速开放后又突然停止，瓣叶振动引起。 听诊特点：为音调高、历时短促而响亮、清脆，呈拍击样，在心尖内侧较清楚。 临床意义：作为二尖瓣瓣叶弹性及活动尚好的间接指标，是二尖瓣分离术适应证的重要参考条件。 四、听诊 3)心包叩击音(pericardial knock)： 见于缩窄性心包炎，在S2后约0．09-0．12s出现的中频、较响而短促的额外心音。 为舒张早期心室快速充盈时，由于心包增厚，阻碍心室舒张以致心室在舒张过程中被迫骤然停止，导致室壁振动而产生的声音， 在胸骨左缘最易闻及。 四、听诊 4)肿瘤扑落音(tumor plop)： 见于心房粘液瘤患者，在心尖或其内侧胸骨左缘第3、4肋间，在S2后约0.09-0.12s，出现时间较开瓣音晚，声音类似，但音调较低，且随体位改变。 为粘液瘤在舒张期随血流进入左室，撞碰室壁和瓣膜，瘤蒂柄突然紧张产生振动所致。 四、听诊 (2)收缩期额外心音： 心脏在收缩期可出现额外心音； 可发生于收缩早、中或晚期； 临床意义相对较小。 四、听诊 1) 收缩早期喷射音(early systolic ejection sound)： 又称收缩早期喀喇音(click)。 听诊特点：为高频爆裂样声音，高调、短促而清脆，紧接于S1后约0.05-0.07s，心底部听诊最清楚。 产生机制：为扩大的肺动脉或主动脉在心室射血时动脉壁振动及在主、肺动脉阻力增高的情况下半月瓣瓣叶用力开启，或狭窄的瓣叶开启时突然受限产生振动所致。 分类：分肺动脉收缩期喷射音和主动脉收缩期喷射音。 四、听诊 肺动脉收缩期喷射音：在肺动脉瓣区最响，吸气时减弱，呼气时增强。见于肺动脉高压、原发性肺动脉扩张、轻中度肺动脉瓣狭窄和房间隔缺损、室间隔缺损等疾病。 主动脉收缩期喷射音：在主动脉瓣区听诊最响，可向心尖传导，不受呼吸影响。见于高血压、主动脉瘤、主动脉瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全与主动脉缩窄等。 四、听诊 2)收缩中、晚期喀喇音(mid and late systolic click)：