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- 2019-07-04 发布于天津
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特种作业人员体检表新考单位体检日期姓名性别年龄相片医院骑缝盖章裸视力左右辨色力矫正视力听力左右血压心率身高体重四肢关节有无精神病癫痫眩晕症突发性昏厥及生理缺陷检查结果医师签名医院盖章年月日备注体检医院必须是县区级以上医疗机构学历证明兹证明我单位同志身份证号为初中高中其他学历因学历证书未能提供望贵校给予办理谢谢单位公章年月日
特种作业人员体检表(新考)
单位: 体检日期:
姓名
性别
年龄
相片
(医院骑缝盖章)
裸视力
左 右
辨色力
矫正视力
听 力
左 右
血 压
心 率
身 高
体重
四肢、关节
有无精神病、癫痫、眩晕症、突发性昏厥及生理缺陷
检查结果
医师签名: 医院盖章:
年 月 日
备注:体检医院必须是县(区)级以上医疗机构
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