辽东学院医学院护理学基础课件第六章 整体护理和护理程序.pptVIP

名称：有感染的危险 定义：个体处于受病原体侵犯的危险 有所增加的状态。 名称：社交活动障碍 定义：个人参加社会交往的量的不足或 质的无效状态。 （四）分类 1、现存的 护理对象正在经历的健康问题的反应 2、潜在的 指危险因素存在，如不加以预防处理 就一定会发生的问题。 （高危的护理诊断） 3、健康的 指个人、家庭和社区人群具有的能 进一步提高健康水平的护理诊断。 4、综合征 指由特定的情景或事件而引起的一组 现有的或有危险的护理诊断。 5、可能的护理诊断 可疑因素存在，但线索不足， 需进一步收集资料以便排除或确认的 暂定的护理诊断。 王先生，68岁，车祸骨折术后第二天。 白班护士巡房时发现王先生的样子很疲惫， 眼圈发黑，不时地打哈欠。经了解方知王 先生因刀口和牵引处疼痛，昨晚一夜没有 睡好觉。护士观察到病人面部呈痛苦状。 护士还了解到病人只有老伴陪护。 检查:切口红肿,T38.5°C,Bp120/70mmHg。 根据上述资料评估,提出王先生的护理诊断。 〔病 例〕 手术切口 骨折牵引 4、躯体移动障碍 1、疼痛 3、睡眠型态紊乱 8、有皮肤完整性受损的危险 6、家庭应对无效 2、体温过高 7、PC 潜在并发症：感染 9、便秘的可能 5、入厕自理缺陷 现存的 健康的 高危的 可能的 合作性的问题 （五）护理诊断的陈述方法 1、三部分陈述法 2、二部分陈述法 3、一部分陈述法 三部分陈述法—PSE公式 P---Problem (问题) S---Symptoms and Signs （症状和体征） E---Etiology（病因） 多用于现存的护理诊断 低效性呼吸型态：呼吸短促，与胸部疼痛有关。 P S E 如： 皮肤完整性受损：溃烂，与长期卧床有关。 P S E 气体交换受损：紫绀、呼吸困难,与低氧血症有关 二部分陈述法——PE或SE公式 多用于潜在的护理诊断 体液不足的危险：与腹泻有关。 P E 失眠：与睡眠环境改变有关 S E 一部分陈述法——P 用于健康的护理诊断 母乳喂养中断 父母不称职 成长发育改变 合作性的问题（潜在并发症） PC 护士观察 医生解决 （六） 护理诊断与医疗诊断的区别 肺炎 1、体温过高 2、胸痛 举例 医疗手段治愈或缓解 护理手段解决或减轻 手段 确诊后不会改变 随病程变化而改变 特点 一个 多个 数量 病生理 生理、心理、社会 范围 疾病的病理变化过程 疾病过程中的各种反应 对象 医疗诊断 护理诊断 区别 （七）书写护理诊断的注意事项 1、简明、准确、规范 2、一个诊断只针对一个具体问题 3、护理诊断的名称必须是公认的 4、要有充分的诊断依据 5、避免使用易引起法律纠纷的词句。 7、指明护理活动的方向 6、护理指责范围内能解决的 8、要正确陈述因果关系 （避免将临床表现与相关因素相混淆） 三、计划 (planning) 是对护理问题、护理目标 及护理措施的一种书面说明。 （一）定义 1、入院时护理计划 2、住院时护理计划 3、出院时护理计划 （二）种类 （四）过程 1、排列护理诊断的优先顺序 （1）首优问题 举例： （a）气体交换受损 （b）体液不足 （c）心输出量不足 （d）清理呼吸道无效 定义：直接威胁生命，需要立即解决的问题 二、护理诊断 nursing diagnosis 是关于个人、家庭、社区对现存的或 潜在的健康问题及生命过程的反应的 一种临床判断，是护士为达到预期结 果选择护理措施的基础，这些预期结 果应能通过护理职能达到。 （一）概念 生命过程的反应 （二）命名的意义 1、促进护理学科的发展 2、有利于临床护理质量的提高 3、引导护理教育和研究向专业化方向发展 4、促进护理相信管理现代化 （三）组成部分 1、诊断名称（Title） （1）概念：是对健康问题的反应的概括性描述。 体温过高 睡眠型态紊乱 家庭应对无效 体液不足 148 （2）常用描述语 改变：alterations 受损：impaired 紊乱：decreased 无效：ineffective 障碍：impediment 过多：excessive 缺陷：deficit 失调： 不足： 危险： 2、名称定义 概念：是对名称清晰的、正确的表达。 3、诊断依据 Definingcharacteristics （1）概念：是做出该诊断的临床判断标准。 （病史、症状或体征） 主要依据：指形成诊断时必须有的症状和体征，