附表1Braden压疮危险评估表创新说课大赛教学设计.docVIP

于田县人民医院 第 页 修订日期：2013年1月 Braden压疮评估表 科室 床号 姓 名 性别 年龄 住院号 评估标准 分值 评估日期(日/月) 感 知 能 力 完全受限 对疼痛刺激无反应。 1 非常受限 对疼痛刺激有反应，但不能用语言表达，只能用呻吟、烦躁不安表示。 2 轻微受限 对指令性语言有反应，但不能总是用语言表达不适，或部分肢体感受疼痛能力或不适能力受损。 3 无损害 对指令性语言有反应，无感觉受损。 4 潮 湿 度 持续潮湿 每次移动或翻动病人时总是看到皮肤被分泌物、尿液渍湿。 1 非常潮湿 床单由于频繁受潮至少每班更换一次。 2 偶尔潮湿 皮肤偶尔潮湿，床单约每日更换一次。 3 罕见潮湿 皮肤通常是干的，床单按常规时间更换。 4 活 动 能 力 卧床不起 被限制在床上。 1 能坐轮椅 不能步行活动，必须借助椅子或轮椅活动。 2 扶助行走 白天偶尔步行，但距离非常短。 3 活动自如 能自主活动，经常步行。 4 移 动 能 力 完全受限 病人在他人帮助下方能改变体位。 1 重度受限 偶尔能轻微改变身体或四肢的位置，但不能独立改变体位。 2 轻度受限 只是轻微改变身体或四肢位置，可经常移动且独立进行。 3 不受限 可独立进行随意体位的改变。 4 营 养 摄 取 能 力 非常差 从未吃过完整一餐，或禁食和（或）进无渣流质饮食。 1 可能不足 每餐很少吃完，偶尔加餐或少量流质饮食或管饲饮食。 2 充足 每餐大部分能吃完，但会常常加餐；不能经口进食病人能通过鼻饲或静脉营养补充大部分营养需求。 3 良好 三餐基本正常。 4 摩 擦 力 剪 切 力 存在问题 需要协助才能移动病人，移动病人时皮肤与床单表面没有完全托起，病人坐床上或椅子上经常会向下滑动。 1 潜在问题 很费力地移动病人，大部分时间能保持良好的体位，偶尔有向下滑动。 2 不存在 问题 在床上或椅子里能够独立移动，并保持良好的体位。 3 总得分 评估者 家属签名 备注：评分≤9分为极高危，需每天评估；10-12分为高危，需隔日评估；13-14分为中度高危，需每周评估二次；15-18分为低度高危，需每周评估一次。（评估均由A班责任护士完成）。 护 理 措 施　　 评估日期(日/月) 　 体位转换 鼓励转动体位 　 　 　 　 　 帮助变换体位 　 　 　 每天下床坐椅子 　 　 　 其它 　 　 　 减少摩擦力 和剪切力 移动病人使用正确技巧 　 　 　 摩擦点处粘贴保护膜 　 　 　 半坐卧位，床头摇起30度，特殊情况除外 　 　 　 侧卧位30度，特殊除外 　 　 　 其它 　 　 　 压力减缓用具的使用 气垫床、翻上床、波浪床 　 　 　 肘部和足后跟减压 　 　 　 翻身枕 　 　 　 水垫 　 　 　 其它 　 　 　 皮肤护理 定时检查皮肤及受压部位 　 　 　 帮助个人卫生，如床上浴 　 　 　 及时清洁弄脏的皮肤 　 　 　 干性皮肤使用皮肤润肤霜 　 　 　 受刺激物浸润区域使用皮肤保护物 　 　 　 使用纸尿片/纸尿裤 　 　 　 使用尿套 　 　 　 留置导尿管 　 　 失禁者安装造口袋 　 　 其它 　 　 营养支持 足够的热量和蛋白质摄入 　 　 请营养师会诊 　 　 鼻饲 　 　 静脉高营养 　 　 其它 　 　 　 责任护士签名 　 　 　 审 核 者签名