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美国低收入者医保救助计划 　　美国医疗救助制度的得与失XX-3-2520:08:02　　【关键词】医疗救助筹资机制管理式医疗救助　　美国医疗救助制度概况　　受益人群。美国医疗救助制度，英文名称为Medicaid，其覆盖范围是由联邦政府和州政府共同决定的。联邦政府规定了强制覆盖的人群，各州在此基础上可以根据情况灵活控制受益人群范围。美国医疗救助制度必须覆盖的人群有：社会援助计划AFDC(援助有抚养孩子负担的家庭计划)和SSI(补充保障收入计划)的受益者;孩子未满6岁、家庭收入处于联邦贫困线133%以下的家庭。此外州政府可以根据具体情况选择覆盖其他人群，包括特定收入标准以下、有较大医疗开支或接受机构护理的人，特定老人，盲人等。从构成上看，Medicaid覆盖的人群主要包括低收入家庭的儿童、老年人、残疾人和孕妇。近年来，儿童几乎占到Medicaid注册人数的一半以上，美国1/4的儿童被Medicaid覆盖，但儿童也是Medicaid中花费最少的群体;老年人和残疾人在Medicaid注册人数较少，仅占1/4左右，但由于他们是长期护理的主要需求者，其费用占整个Medicaid支出的约60%。①　　服务项目。Medicaid提供的医疗服(转载于:写论文网:美国低收入者医保救助计划)务项目包是广泛而灵活的，包括必备和可选两种形式。联邦政府要求各州必须提供的服务主要包括：住院服务、门诊、急救室服务、其他化验室服务和X光、21岁以下少年儿童的早期和定期检查诊断和治疗服务、内科医生服务、牙科医生服务、居家护理服务等。此外各州或多或少都会额外提供一些可选医疗服务项目，种类繁多，不尽相同，主要包括处方药品、职业病和物理治疗、康复治疗、临终关怀等。　　筹资机制。美国是联邦制国家，50个州和1个直辖特区各自经济状况、人口构成差别明显，联邦与州政府如何分担医疗救助资金成为棘手问题。美国在医疗救助制度建立之初，就将费用分担公式写入法律。概括来说，联邦政府会根据各州的经济实力确定不同的分担比例，对经济较落后的州，联邦政府拨付较大比例的资金;对经济较发达的州，联邦政府拨付资金相对较少。这个拨款比例计算公式为：FMAP=100-45×S2/N2，(50≤P≤83)。其中，FMAP(FederalMedicalAssistancePercentage，联邦政府医疗救助资金配套率)为联邦政府拨款比例，N和S分别代表国家和各州的人均收入水平，如果一个州的人均收入水平等于全国平均水平，则联邦政府的配套率就是55%;通常配套率在50%到83%之间。　　运作方式。州政府有两种方式提供医疗救助：采取传统的按服务项目付费或者从管理式医疗救助组织那里购买服务。在Medicaid实施之初，各州普遍采取按项目付费。从20世纪90年代初开始，随着美国私人健康保险领域管理式医疗服务的兴起，管理式医疗组织也逐渐被所采用并成为主流方式。管理式医疗救助的主要特点包括：集费用管理和服务提供为一体，将保险经费出资方和医疗服务提供者合二为一，每个管理式组织负责收集管理保费，掌管自己的医疗资源和医疗系统，如签约的医生和医院;Medicaid受益人自愿加入，当州政府支付人头费后，便可享受本组织内医生和医院提供的综合服务;受益人不与医院和医生发生直接的经济联系，费用补偿由管理式医疗救助组织与本系统的医院和医生进行结算。　　美国医疗救助制度的经验　　联邦政府与州政府各司其职，配合默契。法定的拨款计算公式将两级政府的财政责任按清晰可循的比例进行了划分，联邦政府承担Medicaid的主要财政责任，至少提供50%以上的医疗救助资金。这一计算方法适用于联邦所有的州，同时考虑到了各州经济状况的差异，在过程的公平中体现了差别对待，保证了结果的公平性。而且这种比例配套制使州与联邦两级政府在财政责任上共进退，州政府测算Medicaid经费时要衡量本级财政的配套能力，而不能盲目要求联邦政府增加拨款。在管理权上，联邦政府负责把握宏观原则和方向，仅提供框架性政策，除强制性覆盖的人群和基本服务项目外，对具体的救助措施基本不介入，各州可以根据情况做出安排。这既降低了管理总成本又体现出地方特色。　　成功引入市场机制，在保障公平的同时提高效率。美国在医疗救助中引入市场竞争，既体现了对公平的追求，也体现了对效率的崇拜。管理式医疗救助盘活和调动了私人部门医疗资源。其效率主要体现在两方面：一是Medicaid出资者具有选择权。州政府在众多符合条件的管理式医疗保健组织中公开招标，将医疗救助服务“外包”。各管理式医疗组织承诺接受联邦政府规定的服务项目和质量要求后，要展开竞争。为了防止垄断，许多州还对中标组织的数量有要求，规定要选择一个以上管理式医疗保健组织分散承担医疗救助业务。二是Medicaid受益者具有选择权。管理式医疗救