青田重度残疾人护理补贴申请表.DOCVIP

青田县重度残疾人护理补贴申请表 乡镇（街道） 村（社区、居委） 姓 名 性别 出生年月 民族 身份证号 残疾类别 残疾等级 残疾人证号 现居住地 联系电话 社保卡开户银行 银行账号 监护人姓名 监护人 联系电话 申请照料服务方式 □集中托养 □日间照料□居家安养 □项目服务 生活自理 状况 □一类、生活完全不能自理□二类、生活基本不能自理 □三类、生活部分不能自理□四类、其他生活部分不能自理 申请理由 本人长期被照护时间6个月以上，申请护理补贴并承诺，如在享受补贴期间发生文件规定停发情况时，主动申请停发补贴，如有不实，同意审批机构追缴已发补贴。 申请人（监护人）