半月板损伤的处理讲座.ppt

20190109 医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 优秀幻灯片与大家分享 优秀幻灯片与大家分享 半月板的形态与功能 分内、外侧两个半月板. 半月板形态呈新月形，断面大致呈三角形，覆盖胫骨关节面的1/2~2/3. 由紧密的胶原纤维组成，具有较好的弹性和抗压性能。 半月板提供了内外侧稳定性，使整个胫骨关节面承重。 半月板的形态 分内、外侧两个半月板. 内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。 外侧半月板呈“O” 形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。 内外侧半月板的对比 内侧半月板较外侧半月板半径大，呈更开放的C字型，弯曲弧度小 内侧半月板边缘更厚，整体更大 内侧半月板后角常比前角宽，最宽约12mm，后角的宽高比更大。 半月板内纤维组成及走向 A 放射状纤维 B 环形纤维 C 穿通纤维 半月板纤维主要走行方向为环形走行，也存在放射与穿通走向，这些纤维的走向一定程度上决定了半月板撕裂的特征 半月板的营养 边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入10-30% 中央2/3无血供，营养来自关节液 半月板的血供 其外1／3（关节囊缘）有来自关节囊的血供（红区），内2／3无血供，其营养主要来自关节滑液。 纤维走向分纵向和横向。 由纤维软骨组成，切面呈三角形。 血液供应 半月板体部的外侧：约10-30%由膝内外侧动脉供应血液，形成半月板周围动脉丛。 内侧：其余部分无血液供应 但其前角与后角血液供应较体部丰富，可达40-50%。 半月板的解剖特点 半月板的环形张力作用 半月板环形张力的抵抗作用可以使半月板维持在骨间 当单纯放射状切除半月板或半月板撕裂延伸至关节囊边缘，环形张力消失。 半月板的功能 减震缓冲作用 充填作用，稳定关节 滚珠的作用，使关节易于伸屈旋转 分布滑液和润滑关节 半月板完全的缺失会增加超过200%的接触压力在股骨和胫骨之间，导致膝关节内的磨损增加（伦敦膝关节诊所） 这会导致关节炎 (组织缺失越多，风险更大) 如果一个完整的半月板被切除，在之后的20年中发生关节炎的风险上升15倍 半月板撕裂(tear of meniscus) 损伤机理: 损伤动作（矛盾运动）。 非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时… 接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转 过劳伤 半月板的矛盾运动 在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动； 在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动，一侧向后移动。 撕裂类型 斜裂 纵裂 层裂 桶柄样裂 横裂 症状 疼痛 Pain 关节积液 Swelling 交锁 Locking 打软腿 Giving way 响声 Click 病史的重要性 体征 关节积液、股四头肌萎缩 关节间隙凸、压痛、挤压痛 K.S征 关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛 摇摆试验 麦氏征 Apley test、鸭步试验 股四头肌萎缩 摇摆试验：阳性（凸，疼，响） Apley 试验 患者俯卧，髋关节伸直，膝关节屈曲90°，检查者双手握脚，用力向下挤压并向内、外旋转，引起膝内疼痛为阳性，提示半月板损伤。 Apley 试验 辅助检查 关节镜检查：金标准 关节造影：有创治疗，逐渐淘汰 MRI (90-98% accuracy) 超声波 少用 正常半月板形态和信号 半月板呈低信号 半 月 板 内 异 常 信 号MRI分级 0 级：为正常的半月板，呈均匀的低信号，半月板形态规则。 Ⅰ级：表现为不与半月板关节面相接触的灶性的椭圆形或球状的信号增高影。 Ⅱ级： 表现为线性的半月板内信号增高，可延伸至半月板的关节囊缘，但未达到半月板的关节面缘-半月板内撕裂。 III级：半月板内的高信号达到半月板的关节面 = 半月板的撕裂. 半月板内的高信号 半月板内的高信号（I,II,III级）在无症状的人群中是很常见的(约60%)。 在20岁以下的无症状人群中，有1／4的人有半月板内高信号出现。 随着年龄的增长，半月板内高信号的出现率明显增加，并且以内侧半月板后角最常见。 高信号的出现和体重及性别无关。 3年的随访观察显示，半月板内II级信号改变并不必然变为III级的信号改变。 半月板内高信号改变与半月板撕裂的关系 I级和II级信号改变不诊断为半月板的撕裂。 半月板内III级信号改变：如果是年轻患者并且有明确的外伤史、交锁、专科的体征检查阳性诊断为半月板撕裂；如果是无症状和明确外伤史的患者，诊断为退变建议随访；如果是年龄大的患者，首先诊断为退变，除非临床症状典型，可考虑为退变基础上的撕裂。 注意联合损伤 损伤