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PAGE PAGE 2 山东金昌树新材料科技有限公司 受限空间安全作业证 二〇一六年 安全交底和风险告知确认卡 作业单位 车间项目负责人 作业内容 作业时间 年 月 日 时 分至 月 日 时 分 作业人员： 基 本 要 求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。 安全交底和风险告知内容 作业许可范围及作业环境： 作业风险： 防范措施（工艺、设备、个体防护等）： 应急措施： 其他注意事项： 企业负责人签字： 我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清楚了危害、防范措施和其它注意事项。 　　　　　　　　　　　　 作业单位现场负责人签字： 　　　　　　　　　　　　　　 时 间： 年 月 日 受限空间安全作业证 申请单位 申请人 作业级别 作业证编号 受限空间所在单位 受限空间名称 原有介质名称 作业内容 作业时间 自 年 月 日 时 分始 至 年 月 日 时 分止 作业单位现场负责人 监护人员姓名 工 种 作业人员姓名 涉及的其它特殊作业 安全教育人 分析 分析项目 有毒介质 可燃气体 氧含量 时间 部位 分析人 分析数据 危害辨识 序号 安全措施 选项 确认人 1 对进入受限空间危险性进行分析 2 所有与受限空间联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，落实了盲板抽堵负责人 3 设备经过置换、吹扫、蒸煮 4 设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时采用强制通风或佩戴隔离正压防护面具，不得用通氧气或富氧空气的方法补充氧 5 相关设备进行处理，带搅拌机的设备已切断电源，电源开关处加锁或挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护 6 检查受限空间内部已具备作业条件，作业是（无需要/已采用）防爆工具 7 检查受限空间进出口通道，无阻碍人员进出的障碍物 8 分析盛装过可燃有毒液体、气体的受限空间内可燃、有毒有害气体含量 9 作业人员、监护人员清楚受限空间内存在的危险有害因素，明确作业风险，如内部附件、集渣坑等 10 作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、救生三脚架（ ）、气防装备（ ） 11 其它安全措施： 编制人： 申请单位意见 设备（工程）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 签字： 年 月 日 时 分 生产（技术）部门意见 签字： 年 月 日 时 分 安全管理部门意见 签字： 年 月 日 时 分 审批人意见 签字： 年 月 日 时 分 作业前，岗位当班班长验票 签字： 年 月 日 时 分 完工验收 完工时间： 年 月 日 时 分 动火所在单位 签字： 动火单位： 签字：