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肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表姓名性别男女民族汉族少数民族出生年月身份证号联系电话家庭地址邮政编码监护人姓名工作单位肢残部位上肢下肢脊柱是否需要辅助用具是否家庭经济状况家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线农村领取社会救济金家庭经济困难户口类别农业户口非农业户口享受医疗保险情况享受城镇职工基本医疗享受农村合作医疗享受医疗救助享受其他医疗保险无医疗保险康复需求项目评估意见公章医务人员签名年月日个人或监护人申请申请人年月日社区村委会意见审核人公章年月日乡镇街道政府意见审核人公章年月日县市
肢体残疾儿童精准康复服务补助申请审批表
姓名
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性别
□男□女
民族
□汉族□少数民族?
出生年月
?
身份证号
?
联系电话
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家庭地址
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邮政编码
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监护人姓名
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工作单位
?
肢残部位
□上肢??????□下肢?????□脊柱?
是否需要辅助用具
□是□否
家庭经济状况
□家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障线????????????????□农村领取社会救济金??□家庭经济困难??????????????????
户?口类?别
□农业户口□非农业户口
享受医疗保险情况
□享受城镇职工基本医疗?????????□享受农村合作医疗?□享受医疗救助????
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