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疑似预防接种异常反应个案报告 　　疑似预防接种异常反应个案报告卡　　1．编码＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□□□□□□□□□□□□□　　2．姓名*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　3．性别*1男2女□　　4．出生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿□□□□/□□/□□　　5．职业＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□　　6．现住址＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　7．联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　8．监护人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　10．反应发生日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日□□□□/□□/□□　　11．发现/就诊日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日□□□□/□□/□□　　12．就诊单位＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　13．主要临床经过*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　发热*123≥4无□局部红肿(直径cm)*1≤3＞4无□局部硬结(直径cm)*1≤3＞4无□　　14．初步临床诊断＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿□□　　15．是否住院*1是2否□　　16．病人转归*1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详□　　17．初步分类*1一般反应2待定□　　18．反应获得方式1被动监测2主动监测□　　19．报告日期*＿＿＿＿年＿＿月＿＿日□□□□/□□/□□　　20．报告单位*＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　21．报告人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　22．联系电话＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿　　疑似预防接种异常反应AEFI个案报告卡填写说明：　　加*为必填项　　1.编码：网络报告保存后系统自动生成，上报前不填。　　2、3、4：姓名*、性别*、出生日期*为必填项！　　5.职业：为以下之一：幼托儿童、散居儿童、大学生、中学生、小学生、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔民、干部职员、离退人员、家务及待业、孕妇、产妇、其他。　　6.现住址7.联系电话8.监护人　　9.可疑疫苗接种情况*其中每一种疫苗登记项目的填写内容为以下选项之一：　　(1).接种组织形式：常规、强化、应急、不详　　(2)接种途径:肌内、皮下、皮内、口服、其它。　　接种部位：上臂三角肌、臀部、大腿、其它部位。　　10.反应发生日期*：按实际日期填写11.发现/就诊日期*：　　12.就诊单位：一般为村卫生室或乡镇卫生院　　13.主要临床经过*：请简要填写;　　以下每行均要填写，每行请选填其中一种　　发热*局部红肿(直径cm)*局部硬结(直径cm)*　　14.初步临床诊断：共分为20大类，33种，除第19类外都要填写个案调查表：　　(1)无菌性脓肿、(2)热性惊厥、(3)过敏反应、(4)多发性神经炎、(5)格林巴利综合征、　　(6)臂丛神经炎(7)癫痫、(8)脑病、(9)脑炎和脑膜炎、(10)疫苗相关麻痹型脊髓灰质炎、(11)卡介苗淋巴结炎、(12)卡介苗骨髓炎、(13)全身散播性卡介苗感染、(14)局部化脓性感染(15)全身化脓性感染、(16)晕厥、(17)癔症、(18)中毒性休克综合征、(19)发热/红肿/硬结、(20)其它　　15是否住院*：按实际情况填写：是或否　　16.病人转归*：1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详　　17.初步分类*：1一般反应2待定　　18.反应获得方式：1被动监测2主动监测　　19.报告日期*：一般与第11项发现就诊日期为同一天或不超48小时。　　20.报告单位*：一般为**乡镇卫生院　　21.报告人：为填写报告卡人姓名。　　22(转载于:写论文网:疑似预防接种异常反应个案报告).联系电话：为报告单位或报告人电话。　　1　　疑似预防接种异常反应个案报告卡　　1.编码2.姓名*3.性别*4.出生日期*5.职业6.现住址7.联系电话8.监护人　　1男2女　　月日　　□　　□□□□/□□/□□　　□□　　□□□□□□□□□□□□□□　　10.反应发生日期*11.发现/就诊日期*12.就诊单位13.主要临床经过*　　发热*局部硬结(直径cm)*14.初步临床诊断15.是否住院*16.病人转归*17.初步分类*18.反应获得方式19.报告日期*20.报告单位*21.报告人　　22.联系电话　　说明：*为关键项目。　　年月年月　　123≥4无1≤23＞无1是2否　　1痊愈2好转3后遗症4死亡5不详1一般反应2待定1被动监测2主动监测年月　　□□□□/□□/□□□□□□/□□/□□　　□□□□□□□□□　　□□□□/□□/□□　　局部红肿(直径cm)*1≤23＞无　　群体性疑似预防接种异常反应登记表　　群体性疑似预防接种异常反应编码：县国标码□□□□□□－首例发生年份□□□□－编号□