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建筑从业人员安全教育考核合格证书遗失变更申请表
姓 名
性 别
出生年月
身份证号码
工作单位
联系电话
职务
□企业主要负责人 □项目负责人 □专职安全生产管理人员
□注册监理工程师 □省监理工程师
技术职称
原证书
编号
核发时间
变更内容
申请变更原因
单位意见：
年 月 日
单位所在地县（市、区）级建工处意见：
年 月 日
发证部门意见：
年 月 日
本人自愿要求注销原证书，证书号码（ ） 。
本人签名： 本人手印：
年 月 日
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