围术期曲马多的临床应用.ppt

20190109 医疗课件医生医院治疗疾病我人有的和主产不为这工要在地一上是中国经以发了民同 优秀幻灯片与大家分享 优秀幻灯片与大家分享 围麻醉期术后管理的若干问题 术后镇痛 麻醉后寒战 全麻苏醒期躁动 麻醉与疼痛的关系 自从有了麻醉以来，一直研究疼痛。 急性痛 急性疼痛+慢性疼痛 人类与疼痛抗争 止痛 安全镇痛 舒适镇痛 （发展史） 现止痛物质 最小有效剂量 多模式镇痛 新药的研制 个体化给药 超前镇痛 PCA 疼痛治疗新进展 镇痛效果同样确切时，更加关注不良反应和生活质量 治疗前应根据危险因素分层设置不同的治疗方案 以非阿片类中枢镇痛药物为主的镇痛方案和超前镇痛 PCA镇痛 多模式镇痛 急性术后痛发展为慢性疼痛 急性术后疼痛控制不好会发展为病理性长期的慢性疼痛 是否直接转变尚有争议 转变过程很快，常见： 截肢 30--83% 开胸 22--67% 胸骨劈开 27% 乳腺切除 11-57% 膀胱手术 ＞56% 可能机理 来自手术损伤的外周伤害性感受持续转入冲动，导致中枢敏化和慢性疼痛 预防中枢敏化、控制术后疼痛可减少发展成慢性疼痛 外周敏感化 各种原因 神经损伤 异位冲动 损伤部位/背根神经节细胞膜Na＋通道密度增高 神经纤维自发放电，传入脊髓 引起和维持中枢敏感化 中枢敏感化 组织、神经损伤或强烈刺激初级传入C纤维可引起脊髓背角神经元兴奋性的持续升高，这一现象被称之为中枢敏感化（central sensitization） 中枢敏化和痛敏的神经基础 － 初级传入纤维与脊髓背角神经元之间的突触传递可塑性变化 － C纤维诱发电位的长时程增强（LTP） －“痛记忆” 疼痛敏化表现 自发性冲动增加：自发性疼痛 感受野增大：牵涉痛 对伤害性刺激的反应增强：痛觉过敏 反应阈值降低：痛觉超敏 自主神经功能紊乱：心理异常 围术期“痛敏” 与“中枢N敏化”和“外周N敏化”有关； 中枢N敏化与NMDA受体表达增强有关； 外周N敏化与COX2诱导表达增强有关。 病理生理性发病机制 针对病因治疗原则 术后疼痛要按时按需个体化给药 ASA急性疼痛治疗指南： 术后，创伤后疼痛要按时给药 疼痛治疗思路不能僵化 疼痛必须及时评估，反复评估 根据疼痛的不同，给与不同的药物 根据疼痛的性质，给与不同的治疗 多模式术后镇痛 多模式策略可以使术后镇痛达到最大化 包括： 静脉给药PCIA 硬膜外麻醉和镇痛 控制术后疼痛，允许病人早期活动，早期进食 教育 用局麻技术结合镇痛药减轻围术期应激反应 多模式镇痛也称之为平衡镇痛一种新的镇痛观念 联合应用不同作用机制的镇痛药物或/和多种镇痛方法 作用于疼痛病理生理机制的不同时相和不同靶位 达到完美镇痛 减弱疼痛和药物对神经、免疫、内分泌系统的影响，维持内环境的相对稳定，减少并发症，影响疾病转归。 超前镇痛 并不是特指在切皮前所给予的镇痛，而是必须保证所用的神经阻滞能够持续到使外周炎症组织的伤害性刺激降低到能够产生中枢敏感化的程度以下，并且对于炎性因子的抑制要延续至术后的炎性反应阶段。 这很大程度上依赖于对末梢神经的阻滞，使脊髓不“体验损伤”，减少留下损伤的“记忆”痕迹。 建议 麻醉医师应该尽可能使用多模式镇痛。除非有禁忌症，所有病人应持续使用NSAIDs，COXIB或扑热息痛。另外，也应考虑使用区域阻滞镇痛。应使用能达到最佳镇痛效能最少不良反应的剂量。药物的选择，用药剂量，给药途径，及治疗持续时间应个体化。 围术期疼痛的管理技术 文献支持麻醉医师使用的三种围术期镇痛方法的有效性和安全性，包括： （1）硬膜外或鞘内阿片类药物镇痛， （2）阿片类药物静脉PCA模式， （3）区域镇痛技术，包括但不仅限于肋间神经阻滞，神经丛阻滞，切口的局麻药浸润技术。 多模式镇痛技术 文献支持两种不同作用机制的镇痛药经同一给药途径合用镇痛效能更