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第五篇 血栓与止血检验 第十二章 检验的基础理论 一般情况下，血液脱离了血管的束缚就是出血。反之，对活体而言，血液在血管内流动的中止，就是血栓。止血是发生血栓的基础。在病理条件下或机体受损时，出血与组织受损处的止血或血管的血栓是一种复杂的、不断变化着的病理生理过程。各种止血因素的改变是造成机体出血或血栓形成的直接原因。百多年来，人们把血管、血液有形成分、血浆凝固和调节凝固物质、血液循环与血管构成的血流特性，归结于血栓与止血基础理论。对血栓与止血的检验，也就是对上述参与因素的检验。从而，对机体的血栓止血功能做出恰当的评价,对血栓与止血异常引起的出血或血栓性疾病作出及时准确的诊治。 第一节 血管壁的止血作用 血管基本上是一个密闭的管道系统。以保证血液有序地在其中不停顿、不外溢地流动。这种管道是由连续的管壁所围绕而成的，要保证血管的正常作用就必须是一个具有完整管壁结构不至于发生血液外渗；又具良好管壁顺应性和光滑平整的内侧面，并有释放活性物质的功能，而不至于血液流动受阻，甚至中止。这就涉及血管壁的结构以及相关的止血作用。 一、血管壁的结构 血管壁的结构大致可分为三层：最内侧与血液接触的内膜层，中间具有保持血管形状、弹性和伸缩作用的中膜层，最外侧由结缔组织来分隔血管壁与机体、其他组织的外膜层。所有血管都有内膜层和外膜层。但外膜层因血管的大小而厚薄不等；中膜层则毛细血管完全缺如，小血管较薄，大血管或动脉血管较厚。 （一）大血管的基本结构 传统上把直径大于100μm的血管称为大血管。在血栓止血机制中，大血管的作用并不明显，但大血管管壁的三层结构界定清楚，并有着与其他血管不同的特殊结构。 1．内膜 大血管的内膜(intima)由内皮层(endothelium)和内皮下组织(subendothelium)组成。内皮层在结构上是一组单层扁平状，连续排列的内皮细胞(eudothelial cell，EC)。在大血管内皮细胞具有特异性结构的成分是，胞质中都包含一个Weibel -Palade小体。由于这种小体的长、宽度为3μm×0.1μm，被称为棒杆状小体。从超微结构上分析，此种小体是由单层膜结构包裹着的一系列管道结构的细胞器。小体的内容物是von Willebrand因子（也叫血管性血友病因子，vWF），外裹的膜上表达了P选择素（P-selectin）。生理情况下，内皮细胞紧密排列在基底膜上，内皮细胞和基底膜共同构建起了双重防止血液外渗的屏障。内皮下组织则由少量平滑肌细胞和零散的巨噬细胞及其中填充的细胞外间质所组成的内皮下基质所构成。 2．中膜 大血管的中膜（media）是较厚的一层。往往由一层基本的弹性蛋白质（elastic lamina）来隔离内膜，并最大限度地保持血管壁的形状和维持血管壁的质地。中膜层还具有相当数量的平滑肌细胞及其分泌的糖蛋白(glycoprotein)和蛋白聚糖(proteoglycans)。 3．外膜 处在中膜外的一层疏松结缔组织被称为外膜（advertitia）。外膜中有些神经末梢和滋养血管，其主要作用是完整地、连续地将血管与周围组织器官分隔开。 （二）小血管结构 小血管是参与止血作用的主要血管。其中的小动脉、小静脉与大血管的结构基本相同，只是中膜略薄。见表12-1部分小血管的结构。 表12-1 小动脉、小静脉和微循环血管的结构与调控 名称 厚度 内径 血管壁结构 调控 （μm） （μm） 神经 体液 小动脉 5~6 20~25 丰富平滑肌，弹力纤维，胶原 +++ + 微循环血管 微动脉 3~4 18~20 中等平滑肌，少量弹力纤维，胶原 ++ + 中间微动脉 2 12~25 少量平滑肌，其他同微动脉 + ++ 前毛细血管 2 10~12 疏松平滑肌，其他同真毛细血管 — +++ 真毛细血管 1 8~10 单层内皮细胞 — + 微静脉 1 20~30 疏松平滑肌，内皮细胞，胶原 — + 动静脉短路 4~5 25~35 同微动脉 ++ + 小静脉 5~6 30~50 少量平滑肌，其他同微动脉 +