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质控科医疗质量报告 　　第一季度医疗质控总结　　一、医疗质控信息　　1、年初制定了医疗质控计划与目标，并下发到各科室。　　2、重新调整了医疗质量管理委员会及科室质控小组人员。　　3、2月12日在十二楼会议室对全体住院医师进行了《病历书写基本规范》等内容的培训。　　4、3月30日召开了一季度医疗质控例会，对本季度医疗质控存在的问题及时反馈，提出了整改意见，同时对各科主任、质控医师及相关人员进行了等级评审知识培训。　　二、医疗质控工作小结　　住院病历质控　　第一季度质控科共对3960份在院病历进行实时监控，发现不合格病历及质量缺陷及时给与纠正，有效降低了不合格病历的发生。同时做好终末病历的质控，1-3月份共对1839份出院病历进行了质控。其中甲级病历1817份，甲级病案率%；乙级病历22份，乙级病案率%；无病等病历。主要存在以下问题：　　1、主诉书写有缺陷，不能导出第一诊断。　　2、入院记录中基本信息填写不全。　　3、初步诊断、出院诊断书写不全。　　4、未按时完成上级医师首次查房记录。　　5、日常病程未按时完成。　　6、交接班记录未按时完成。　　7、住院超30天缺阶段小结。　　8、异常辅助检查结果未及时补充诊断。　　9、体格检查书写不全。　　10、手术分级不明确，个别病历Ⅲ类手术无术前讨论。　　11、手术记录、术后病程中手术部位书写错误。　　12、死亡病历讨论未按时完成，且内容空洞无分析。　　13、现病史、既往史有缺陷。　　14、个别病历无出院小结，出院记录中治疗效果书写欠妥当。　　15、错字别字较多。　　16、其它科室收治的儿科患者应按儿科病历书写要求书写。　　门、急诊工作　　一季度共对门急诊工作进行了质控，共抽查门诊病历87份，日誌39本及各种申请书、报告单568份进行质量检查。存在问题如下：　　1、处方诊断书写不规范。　　2、电子处方无医生签名。　　3、诊断与开具的药物不符。　　4、审核发药师及调配药师无签名。　　5、个别申请单填写项目不全，报告书写欠规范。　　6、多数门诊病历未书写就诊科室、病史记录有缺陷。　　7、门诊日誌有空项，个别日誌记录无关内容。　　医技科室　　第一季第共抽查西药处方883份，中药处方594张，合格率分别为%、%。均达到质量标准。同时每月对门诊西药、中药处方进行质量标准日督查，1——3月共调剂西药处方9408张，合格处方9108张，合格率%，中药处方6760　　张，合格处方6730张，合格率%。　　一季度医技科室督查结果如下：　　科室相关质控工作检查反馈　　第一季度按照质控工作计划，我科坚持每周、每月对科室质控工作进行督查检查，现把存在问题反馈如下：　　1、无科质控方案或计划。　　2、无科室“三基”培训记录及计划。　　3、相关资料不全。　　4、交接班记录个别科室存在空白交接，无交接医师签名，甚至无资质独立执业问题。　　5、科室医疗安全会议未按时召开或流于形式。　　6、核心制度落实较差　　7、科室一级质控不到位。　　三、整改意见　　各科室要以“二甲”复审为契机，认真对照评审标准，积极自查自纠，查漏补缺，做好科室医疗质量质控工作，落实好医核心制度，全面提升我院医疗质量，确保医疗安全，力争“二甲”复审成功。　　XX年质控科工作总结　　XX年即将过去，回顾这一年来，质控科在院领导的关心、支持、正确领导下，在各相关科室的全力配合和协助下，紧紧围绕以“病人为中心”，以提高医疗质量、保障医疗安全、改善医疗服务为目标，发挥服务、管理、指导的职能，强化医疗质量内涵建设，不断改进工作方法，提高工作效率，较好地完成了全年各项工作任务和计划。现将全年各项工作实施情况总结如下：　　一、加强医疗质量管理，保证医疗质量安全。　　1、定期下科室进行医疗质量检查，协同医务科、护理部、院感科等深入科室进行业务查房，对病历书写中存在问题提出整改意见，要求科室及责任人落实整改，并进行追踪检查，督促落实，促进医疗质量不断提高。　　2、加强病历书写质量管理，每月对运行病历进行抽查，在检查中重点督查病历书写的及时性、规范性、及治疗计划的合理性，三级医师查房等核心制度的执行情况，围手术期医疗文书的书写，病情告知的有效性等，做到及时发现、及时反馈、及时提出整改措施，及时效果追踪。　　3、终末病历质量检查按照《病历书写基本规范》，对各科归档病历进行抽查，对发现问题的病历进行认真总结、分析、评价，将结果及时反馈至相关科室督促整改。　　二、协同工作，保证其它各项工作顺利进行。　　1、按计划对归档病历进行分类、统计、编码，确保医务科统计信　　息的及时准确。　　2、协助信息科就电子病历的内容格式及细节内容的完善做了大量工作，使全院电子病历全面