脊髓损伤的康复诊疗过程.docVIP

脊髓损伤 康复评定 损伤平面 定义：神经损伤平面是指脊髓损伤后在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。 运动神经平面： 关键肌是指确定神经平面的标志性肌肉（表1）； 由于一条神经支配多块肌肉和一块肌肉受多条神经支配的特性，因此根据神经节段与肌肉的关系，用肌力3级以上的关键肌来确定运动神经平面，但该平面以上的关键肌的肌力必须达到4级； 运动积分是将肌力（0~5级）作为分值，把各关键肌的分值相加。正常两侧运动平面总积分为100分。NT表示无法检查； 确定损伤水平时，该节段关键肌的肌力必须达到3级，此关键肌头端节段的另一肌的肌力必须达到4级以上。 对于临床应用徒手肌力检查法无法检查的肌节，运动平面可参考感觉平面来确定。如果这些节段的感觉是正常的，则认为该节段的运动功能正常；如果感觉有损害，则认为运动功能亦有损害。 感觉神经平面： 关键点指标志感觉神经平面的皮肤标志性部位； 感觉检查必查部分是身体两侧28对皮区关键点（表1）； 每个关键点要检查针刺觉和轻触觉，并按3个等级分别评定打分。0=缺失；1=障碍（部分障碍或感觉改变，包括感觉过敏）；2=正常；NT=无法检查； 正常者两侧针刺觉或轻触觉的总积分为112分（需要分别计分）。积分可以敏感地反映感觉损伤程度的细微变化。 表1 运动神经平面的关键肌以及感觉神经平面的关键点 平面 关键肌 部位 C2 枕骨粗隆 C3 锁骨上窝 C4 肩锁关节的顶部 C5 屈肘肌（肱二头肌、旋前圆肌） 肘前窝的外侧面 C6 伸腕肌（桡侧伸腕长肌和短肌） 拇指 C7 伸肘肌（肱三头肌） 中指 C8 中指屈指肌（指深屈肌） 小指 T1 小指外展肌 肘前窝的尺侧面 T2 腋窝 T3 第三肋间 T4 第四肋间（乳线） T5 第五肋间（T4与T6之间） T6 第六肋间（剑突水平） T7 第七肋间 T8 第八肋间（T7与T9之间） T9 第九肋间（T8与T10之间） T10 第十肋间（脐水平） T11 第十一肋间（T10与T11之间） T12 腹股沟韧带中部 L1 T12与L2之间上1/3处 L2 屈髋肌（髂腰肌） 大腿前中部 L3 伸膝肌（股四头肌） 股骨内上髁 L4 踝背伸肌（胫骨前肌） 内踝 L5 长伸趾肌（趾长伸肌） 足背第三跖趾关节 S1 踝跖屈肌（腓肠肌、比目鱼肌） 足跟外侧 S2 腘窝中点 S3 坐骨结节 完全和不完全损伤的评定 部分保留区：是损伤水平以下仍有感觉或运动功能残留的节段；或感觉和运动均保留而功能弱于正常的区域。 在不完全性损伤时，常有这种区域，而且其范围常超出三个节段； 在完全性损伤时，也可有这种区域，但其范围不应超出三个节段。 骶残留：是骶部神经传导束幸免于损伤之意，是不完全性损伤的重要特征。骶残留的原因是由于不完全性损伤多属挫裂伤，容易引起出血，而脊髓中央灰质血运丰富，容易发生出血性坏死，但皮质脊髓束下行到骶部的纤维最靠近外侧，因而常能幸免。 完全性损伤：是指损伤后不存在骶残留。如有部分保留区也不超过三个节段。完全性损伤的确定必须在脊髓休克消失后才可作出，原因是在脊髓休克节段，一切反射均暂时消失，因而无法判断。 不完全性损伤：是指有明确的骶残留和部分保留区超过三个节段即可确定。 脊髓损伤程度的ASIA损伤分级： A 完全性损伤 S4~S5无感觉、运动功能，亦无骶残留 B 不完全性损伤 损伤水平以下包括S4~S5保留感觉功能，但无运动功能 C 不完全性损伤 损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于III级 D 不完全性损伤 损伤水品下保留运动功能，且损伤平面以下至少一半的关键肌肌力大于或等于III级 E 正常 运动与感觉功能正常 3、日常生活活动能力的评定。 4、功能恢复预测 对完全性脊髓损伤的患者，可根据其不同的损伤平面预测其功能恢复情况（表2） 表2 损伤平面与功能恢复的关系 损伤平面 不能步行 轮椅依赖程度 轮椅独立程度 独立步行 大部分 中度 轻度 基本独立 完全独立 C1~3 √ C4 √ C5 √ C6 √ C7~T1 √ T2~5 √ T6~12 √① L1~3 √② L4~S1 √③ 注：①可进行治疗性步行；②可进行家庭性步行；③可进行社区性步行 康复治疗 急性期 康复目的：防止卧床并发症，对残存肌力或受损平面以上的肢体进行肌力和耐力训练，为以后的康复治疗创造条件。 体位： 患者卧床时应保持肢体于功能位，以防止肌腱及关节挛缩； 四肢瘫患者采用手功能夹板使腕、手保持于功能位。 呼吸及排痰训练：颈髓损伤的四肢瘫患者，由于呼吸肌麻痹，易发生呼吸道感染。可训练患者腹式呼吸，加强咳嗽、咳痰能力。通过震动、叩击、辅助咳嗽技术和体位排痰等方法，预防肺部感染。 体位变换：卧床患者应定时变换体位。一般2小时翻身一次，