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特种设备作业人员复审申请表申请人姓名性别照片文化程度邮政编码通信地址身份证号联系电话申请复审作业种类申请复审作业项目类别级别证书编号发证日期是否申请延长下次复审期限是否是否委托考试机构办理复审手续是否用人单位单位联系人单位地址联系电话工作简历培训情况用人单位意见注公章年月日复审材料特种设备作业人员证原件其他声明本人对所填写的内容和所提交材料实质内容的真实性负责申请人签字日期注用人单位应当明确申请人身体状况能够适应所申请考核作业项目的需要经过安全教育和培训有无违规违法等不良记录复审人员应在有效期满
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特种设备作业人员复审申请表
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用人单位
单位联系人
单位地址
联系电话
工作简历
培训情况
用人单位意见（注）
（公章）
年 月 日
复审材料
□ 《特种设备作业人员证》（原件）
□ 其他
声明：本人对所填写的内容和所提交材料实质内容
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