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    式第第条第一指定化学物排出量及移量届出年月日主大臣静市殿届出者住所氏名印法人名称及代表者氏名特定化学物境排出量把握等及管理改善促法律第条第定第一指定化学物排出量及移量次届出事所事者名称前回届出名称事所名称前回届出名称事所所在地都道市区府町村事所常使用数人事所行事属名主事事第一指定化学物排出量及移量番号本届出法第条第求有当有担当者合先部署氏名番号受理日年月日整理番号考本届出事所作成前回届出名称更合事所常使用数前年月日在前年度中事始事者事始日当事所人数事所行事属当事所主事属最上二以上属事行事所次以降

    様式第１（第５条関係） 第一種指定化学物質の排出量及び移動量の届出書 　　年　　月　　日 主務大臣（静岡市長）殿 （ふりがな） 届出者　住 所　〒 （ふりがな）

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