全民健康保险特约职能治疗所申请书.DOCVIP

327510300IB1Z061 - PAGE 1 - 2009062301 醫事服務機構申請為全民健康保險特約職能治療所填表須知 9504 壹：申請書部分 一、申請職能治療所名稱及印章應與當地衛生主管機構核准登記之名稱完全相同。 三、職能治療所開業地址應與當地衛生主管機關核准登記之地址完全相同。 貳：醫事服務機構基本資料表部分 一、職能治療所代號為當地衛生主管機關發給，請向當地衛生主管機關申請後填入。 二、負責職能治療師執業年資欄請填寫最近二年執業經歷。 三、職能治療空間面積欄請按實際使用面積填寫，並檢附職能治療空間平面圖。 四、職能治療人員簡歷表欄位不敷使用時，請另以附頁說明，附表於後。 五、職能治療人員類別欄請填職能治療師或職能治療生，並檢附執業執照、身分證正反面影本。 六、醫事服務機構性質勾選合夥，應檢附經該管法院公證註明與正本相符之合夥證明文件影本。 七、單位所得稅統一編號請向當地稅稅捐機關申請後填入。 參：其他：