围术期镇痛新进展.pptxVIP

从术后急性疼痛治疗到慢性疼痛预防 围术期镇痛新理念麻醉医师的工作内容实施麻醉确保苏醒术前访视评估疼痛治疗在手术中尽力保证患者安全重症患者及新生儿的抢救科学研究舒适镇痛安全镇痛止 痛人类与疼痛的抗争发现止痛物质新药的研制最小有效剂量个体化给药PCA多模式镇痛超前镇痛疼痛对机体的影响短期不利影响（1）增加氧耗量：交感神经系统的兴奋增加全身氧耗，对缺血脏器有不良影响；（2）对心血管功能的影响：心率增快、血管收缩、心脏负荷增加、心肌耗氧量增加，冠心病患者心肌缺血及心肌梗塞的危险性增加；（3）对呼吸功能的影响：手术损伤后伤害性感受器的激活能触发多条有害脊髓反射弧，使膈神经兴奋的脊髓反射性抑制，引起术后肺功能降低，特别是上腹部和胸部手术后；疼痛导致呼吸浅快、呼吸辅助肌僵硬致通气量减少、无法有力地咳嗽，无法清除呼吸道泌物，导致术后肺部并发症；疼痛对机体的影响（4）对胃肠运动功能的影响：导致胃肠蠕动的减少和胃肠功能恢复的延迟；（5）对泌尿系统功能的影响：尿道及膀胱肌运动力减弱，引起尿潴留；（6）对骨骼肌肉系统的影响：肌肉张力增加，肌肉痉挛，限制机体活动并促进深静脉血栓形成；（7）对神经内分泌系统的影响：神经内分泌应激反应增强，引发术后高凝状态和免疫抑制；交感神经兴奋导致儿茶酚胺和分解代谢性激素的分泌增加，合成代谢性激素分泌降低；（8）对心理情绪方面的影响：可导致焦虑、恐惧、无助、忧郁、不满、过度敏感、挫折、沮丧；也可造成家属恐慌、手足无措的感觉、引发家庭危机；（9）睡眠障碍会产生心情和行为上的不良影响。疼痛对机体的影响2、长期不利影响（1）术后疼痛控制不佳是发展为慢性疼痛的危险因素；（2）术后长期疼痛（持续1 年以上）是行为改变的风险因素术后急性疼痛的传导途径疼痛 4.感知 感觉到疼痛3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉脊髓背角背根神经节外周神经元2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统脊髓丘脑束损伤1.转化有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动外周伤害感受器手术后疼痛 手术后疼痛（postsurgical pain，PP）： 是手术后即刻发生的急性疼痛（可持续7天），其性质为伤害性疼痛，也是临床最常见和最需紧急处理的急性疼痛。 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》手术后疼痛来源手术后疼痛来源于： ①术中手术切割皮肤、肌肉、神经、骨骼以及伤口牵拉、组织缺血等引起的伤害性刺激； ②术后伤害性刺激的传入，包括继发炎症反应和术中神经损伤后的异常神经活动。两种因素都参与中枢敏化和外周敏化过程，致使外周和中枢神经敏感化发生。P从急性到慢性手术后疼痛组织损伤神经元疼痛阈值降低COX-2在中枢和外周 表达增加+++++++++++++++前列腺素E受体+++++++++++前列腺素E+++++++++++神经元细胞膜活性增加+++++++++++++++++++钠离子通道++++Woolf CJ et al.Science, 2000；288:1765-8. 从急性到慢性手术后疼痛痛觉过敏疼痛反应的敏感性增强109.28刺激导致的疼痛强度×疼痛反应的敏感性增强正常疼痛感受曲线 伤害疼 痛 强 度64刺激导致的疼痛强度×正常疼痛反应20.90×异常痛敏刺激强度1、 Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):471-5.2 、Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-13.手术后疼痛 慢性疼痛 术后疼痛如果不能在初始状态下〝充分〞被控制，可能发展为慢性疼痛（术后持续3个月以上的疼痛）。神经病理性痛是术后慢性疼痛的主要类型。 《成人手术后疼痛处理专家共识(2008)》 概 述超过230万美国人（77%）每年经历术后痛 80%的患者报告疼痛为中-重度超过一半的患者报告术后镇痛不足 治疗不足现象严重US Census Bureau. Statistical Abstract of the United States: 2000 (120th ed):131.Warfield CA, Kahn CH. Anesthesiology. 1995;83:1090-4.Filos KS, Lehmann KA. Eur Surg Res. 1999;31:97-107. 从急性到慢性手术后疼痛急性疼痛治疗不充分可能转变成慢性疼痛术后慢性疼痛综合症的易发因素术前因素：术前存在疼痛性疾病 （如手术部位痛、肌纤维痛和雷诺病等）反复外科手术 心理脆弱者（如神经过敏症） 工作相关性损伤（work-related injury） 手术因素：具有神经损伤危险的外科手术（截肢术、脊柱手术、剖胸手术等） 术后因素：术后中重度疼痛 （最突出因素是手术后疼痛控制不佳）术后放射