卒中患者高血压的管理(李敏).pptxVIP

卒中患者的高血压管理 李敏背景 脑血管病是我国人口致残的主要原因，也是我国目前导致死亡的头号杀手。目前中国的脑血管病（包括高血压脑出血、脑梗死）死亡人数几乎相当于全部发达国家的脑血管病的死亡人口总数。中国高血压防治指南指出，血压与脑卒中发病危险呈对数线性关系，基线收缩压每增加10 mm Hg（l mm Hg =0.133 kPa），脑卒中发病相对危险增加49%，舒张压每增加5 mm Hg，脑卒中危险增加46%。 高血压是最重要的危险因素 高血压是脑血管病的最重要的危险因素之一，有70%以上的脑血管病患者是由于高血压造成的，与脑血管病的发病和预后密切相关。因此，给于高血压患者科学的管理对预防脑血管病有着非常重要的现实意义。 特异性治疗改善脑血循环特异性治疗中医中药其他疗法神经保护中华神经科杂志，2010，43（2）146-152溶栓抗血小板扩张血管改善脑血循环抗凝扩容降纤中华神经科杂志，2010，43（2）146-152不同地区血压的定义和分类类别JNC 7（美国） 欧洲 中国理想血压120和80正常血压120和80120-129或80-85120和80正常高值（高血压前期）120-139或80-89130-139或80-89120-139或80-89高血压1级140-159或90-99140-159或90-99140-159或90-992级≥ 160或100160-179或100-109160-179或100-1093级≥ 180或110≥ 180或110单纯收缩期高血压≥ 140和90≥ 140和90高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压 (mmHg)1级 （收缩压140～159或舒张压90～99）2级 （收缩压160～179或舒张压100～109）3级 （收缩压≥180或舒张压≥110）无其他危险因素低危中危高危1～2个危险因素中危中危极高危3个以上危险因素，或糖尿病，或靶器官损害高危高危极高危有并发症极高危极高危极高危 用于分层的危险因素：男性55岁，女性65岁；吸烟；TC5.72mmol/L或LDL-C3.6mmol/L；早发心血管疾病家族史（一级亲属发病年龄50岁）；腹型肥胖或肥胖。 靶器官损害：左心室肥厚（ECG或超声心动图）；血肌酐轻度升高；颈动脉超声证实有动脉粥样硬化性斑块或IMT ≥ 0.9mm；微量白蛋白尿/蛋白尿。 糖尿病：空腹血糖≥ 7.0mmol/L，餐后血糖≥ 11.1mmol/L。 并发症：心脏疾病；脑血管疾病；肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜病变。有关卒中后血压管理的几个关键问题何时启动降压治疗？降低到什么程度？如何选择药物？对于正在服药的高血压病人，是否应该继续用药？何时启动？发病后当天启动降压治疗似乎没有不利的影响缺乏RCT证实早期启动有助于提高依从性，更好达标降压治疗可能是危险的血流动力性卒中或TIA严重卒中进食不足严重血管狭窄高肾素血管紧张素活性（ACEI、ARB） 尚无统一标准 血压在脑卒中一级或二级预防方面可以使患者获益，但脑卒中急性期患者高血压的控制尚无大样本的临床随机对照研究。对于脑血管病患者来说，究竟血压控制在什么样的范围内最为理想，目前还没有一个统一的尽管控制标准。 脑血管病急性期和恢复期血压控制原则不同 减少血肿扩大，挽救缺血脑组织，改善预后 急性期科学管理血压恢复期 减少卒中复发、靶器官损害 脑卒中的血压管理出血性脑血管病缺血性脑血管病急性期急性期降压目标值对于脑出血，积极降压的安全性已有大量证据证实脑梗死患者明显降低血压对预后有不利影响 脑卒中的血压调控临床试验的证据较少 按照美国高血压指南（JNC7）脑卒中后血压应当控制在160/100mmHg。 从PROGRESS的临床试验结果看出，脑卒中后降压治疗血压140/90mmHg（目标血压）是安全的。急性出血性脑血管病的血压调控脑出血血压升高机制卒中的应急高颅压既往本身高血压疼痛、膀胱充盈低氧的生理反应血压升高机制血压水平与预后的关系出血时间延长持续严重的 血压升高血肿扩大再出血研究表明平均动脉压(舒张压+1/3脉压差)大于140mmHg降颅压后收缩压仍大于180mmHg舒张压大于120mmHg死亡率明显升高血压急剧升高者降压至关重要降压是双面刃减轻脑水肿；减少出血增加降压脑出血结局减少脑灌注，加重血肿周围缺血盲目的“积极的”正常范围降压双刃剑血肿扩大过低管理过高血压降压双刃剑脑低灌注过高管理过低血压降压双面刃合理降血压、科学管理 平衡点过高过低管理血压有研究报道 高血压脑出血后将血压控制在161～180/91～100mmHg和181～200/101～110mmHg的患者,其预后比血压降至正常或血压高于181-200/101-110mmHg而未进行控制的患者明显好。 降压治疗要寻求平衡点服药方法 降