公路养护工程从业单位资质申请表.docVIP

PAGE １６- 甘肃省公路养护工程从业单位资质申请表 申请类别：一类□ 二类甲级□ 三类甲级□ 二类乙级□ 三类乙级□ 申报单位 填表日期：201 年 月 日 登记编号：□□□□□□□□□□ 甘肃省交通运输厅制 填表说明： 1、本表填报一式四份。 2、本表适用于公路养护从业单位资质申请和复审。 3、对本表所填内容可加附页。 4、表中填报的工程技术、经济管理人员表后附职称（资格）证书扫描件、身份证扫描件，专职安全、检测技术管理人员、养护技术工人表后附上岗等级证书扫描件和身份证扫描件 一、从业单位基本情况 名 称 联系电话 主管部门 建立时间 营业执照注册号 经济性质 开户银行及账号 注册资本 万元 详细地址 省（市、自治区）地区（市、州、盟） 县（区、市、旗） 街（路、道、巷、州、乡、镇） 号（村） 邮政编码 单位负责人 职务 职称 学历 电话 技术负责人 职务 职称 学历 电话 职工人数 在册职工 人 管理人员 人 技术人员 人 外聘人员 人 主要技术 有职称人员 公路工程 技术人员 财会人员 经济、统计 技术人员 其它 类别 专业 人员 工 人 高工 工程师 中级以下 高会 会计师 中级以下 高级 中级 中级以下 高级工 中级工 中级以下 资金情况 资产总额 万元 企业资本金 万元 累计拖欠工程款 万元 负债总额 万元 建筑业增加值 万元 利润总额 万元 总产值 万元 固定资产折旧 万元 实收资本 万元 主业总产值 万元 生产税净额 万元 资本收益率 % 注：对从业单位经营无关的栏目可以不填写。 二、从业单位简历 三、从业单位承担过的主要公路养护项目 类别 公路养护工程项目名称 养护工程规模及技术标准 合同价 （万元） 结算价 （万元） 开、竣工 日期 质量评定 备注 公路 桥梁 隧道 注：1、“公路”一栏中含除桥梁、隧道、收费、监理、通讯以外的所有公路设施项目。 2、对获国家、部、省优质奖的项目在备注栏中说明，备注栏中可注明所承担公路养护项目属 《甘肃省公路养护工程市场准入实施细则》中规定的何种类型养护项目。 四、从业单位代表养护项目评价表 项目 养护项目名称及所在地区 工程规模及技术标准 合同价 （万元） 结算价 （万元） 开、竣工 日 期 质量评价 工期评价 履约评价 总 体 评 价 建设单位： （章） 二 年 月 日 注：1、填近5年内完成的代表从业单位业绩和信誉的项目、质量、工程、履约评价由 建设单位按好、中、差分档填写。 2、总体评价用文字描述。 3、如代表养护项目符合《公路养护工程市场准入暂行规定》中规定的养护资质类别， 可在“养护项目名称及所在地区”一栏中注明。 4、申请一、二类资质的从业单位其开、竣工日期可只填写年份。 5、每项只填写一个项目。 五、从业单位公路养护专用机械设备统计表 序号 机械设备名称 型号产地及出厂年份 数 量 （台） 功 率 （千瓦） 主要生产 技术指标 备注 备注：1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。 2、分类别按大型到一般型号填写。 六、从业单位公路养护专用试验设备及仪器统计表 序号 试验设备名称 型号产地及出厂年份 数 量 （台） 功 率 （千瓦） 主要生产 技术指标 备注 备注：1、只填公路专业测量、检测、试验仪器设备及土石方、路面工程、桥梁、隧道专用设备。 2、分类别按大型到一般型号填写。 七、从业单位主要负责人简历表 姓 名 年龄 专 业 贴 照 片 职 务 职称 工作年限 毕业院校 经 历 起讫年限 从事何种工作及主要成果 担任何职务 注：主要负责人包括单位负责人、技术负责人、质检负责人和安全负责人等相关人员 八、工程专业技术人员名单 序号 姓 名 性别 学历 专 业 职 称 身份证号码 何时毕业于何校 九、经济、统计专业技术人员名单 序号 姓 名 性别 学历 专 业 职 称 身份证号码 何时毕业于何校 十、会计专业技术人员名单 序号 姓 名 性别 学历 专 业 职 称 身份证号