学业及成长学童支援计划课余托管服务暂托服务申请表格.DOC

PAGE 明愛莫張瑞勤社區中心 學業及學童成長支援計劃課餘託管服務 暫託服務申請表格 編號：__________ 參加者姓名：___________________ 性別：___________________ 年齡：__________ 出生日期：_____年_____月_____日 　出生地點：_______________ 通訊地址：______________________________________________________________________ 聯絡電話：____________________________ 以前曾否申請入「課餘託管計劃」：有／沒有 學校名稱：____________________________ 現時就讀級別：________________________ 申請參加「課餘託管計劃」理由：__________________________________________________ 欲申請暫託服務時間： 選擇時段 時間 收費 ? 申請暫託之日期 下午班 中午12:30至下午5:30 #$60(不包午膳)/$80(包午膳) 下午黃昏班 中午12:30至晚上7:30 #$80(不包午膳)/$100(包午膳) 黃昏班 下午3:45至晚上7:30 $60(包茶點) 普通全日班 上午8:45至下午5:30 $100(包午膳) 超級全日班 上午8:45至晚上7:30 $120(包午膳及茶點) *請以?表示所需服務 #請刪去不適用者 總收費：____________________ ＊是否有食物敏感，有則請註明：__________________________________________________ ＊是否有情緒問題，有則請註明：__________________________________________________ ＊是否患有長期性或嚴重之疾病，有則請註明：______________________________________ ＊是否自行往返中心，如否，請註明由誰接送：______________________________________ 負責職員：_____________________________ 申請日期：__________________________ 【監護人資料】 本人 _______________ 證明上述資料全部屬實。如有虛報，貴機構有權取消本人之申請資格。 姓名：_____________________________ 與申請者之關係：____________________ 職業：_____________________________ 聯絡電話：__________________________ 請於暫託當日帶備收據以供職員查閱