课件：阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉.ppt

肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 对肥胖的患者，应常规了解其是否患有OSA及其严重程度。呼吸机？ 如果手术拟在全麻下进行，则即使是严重的OSA患者，只要具备必要的技术和设备，也可不必暂停手术 如果病人能耐受手术体位和局部麻醉对呼吸的影响，做好了控制气道的准备充分，手术时间不长，而且麻醉实施没有技术困难，那么也可考虑采用局部麻醉。局部麻醉宜避免术中和术后使用镇静药和镇痛药 合并症的评估：包括高血压、冠心病、充血性心力衰竭、卒中、骨关节炎、糖尿病、脂肪肝等 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖的OSA患者气管内插管通常比正常人困难 肥胖与困难插管密切相关 颈部粗短与困难插管密切相关 肥胖和颈部粗短常同时存在 肥胖患者咽部过多脂肪组织常堆积在咽侧壁，不易发现此类困难气道 OSA患者气管内插管失败率为5%，为正常人的100倍 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 面罩通气或气管插管困难的危险因素 Mallampati 分级 ≥ 3 级 颈围 ≥ 40 cm 下颌前移受限 严重的 OSA（AHI ＞ 40） 清醒插管 静脉诱导插管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 术前用药应谨慎 术前评估认为面罩通气和气管插管都困难的患者，应遵守 ASA困难气道的处理原则，气管插管和拔管均需在患者清醒的情况下施行 实施清醒插管时，上呼吸道完善的表面麻醉是麻醉前准备的必要措施；谨慎给予镇静镇痛药物 纤维支气管镜明视插管为减少插管损伤和意外的可靠方法之一 清醒插管 静脉诱导插管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 预先充分给氧是非常重要 将患者肩背部和头部垫高，以使其头部（下颌）高于前胸壁水平线或高于胸骨切迹至外耳道连线的水平 面罩辅助通气也应获得最佳的通气效果，即由两人协助用两只或三只手帮助托下颌并封闭面罩，以口咽或鼻咽通气管辅助通气 保持麻醉机的压力调节阀在一定的水平以使气道内产生5～15cmH2O的持续气道正压（CPAP） 插管型喉罩（ILMA）具有较高的插管成功率 清醒插管 静脉诱导插管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 OSA 患者拔管后发生气道阻塞的危险性亦增高 除了可导致患者死亡外，气道梗阻可使患者在自主呼吸时产生明显的气道内负压，因而负压性肺水肿的发生率也显著增加 腭咽成形术（UPPP）和鼻部手术的患者在难以判定是否需清醒拔管时，谨慎的方法是让患者完全清醒后再拔管 肥胖患者气道处理和麻醉管理 吸入与静脉麻醉哪种方法对 OSA 患者更有优势尚无证据确定，有条件者可使用脑电监测（如 BIS）辅助麻醉管理 谨慎使用中长效阿片类药物，术中可应用瑞芬太尼，但 OSA 患者仍可发生术后低氧血症 采用按理想体重（IBW）计算量再加 25% 的方法（125% IBW）使用肌松剂，常规进行肌松监测 （身高(cm) –70）× 0.6 全身麻醉维持 术前评估和准备 气管内插管 拔管 术后患者是否需要进行一段时间的机械通气，必须考虑以下几个方面的问题：插管时面罩通气和气管插管难易程度，手术时间和种类，患者BMI及OSA严重程度等 拔管前，积极拮抗肌松，肌松完全恢复（TOF 0.9 以上）；患者完全清醒。采用反屈氏位或半卧位（30度头高位）拔管可减轻腹腔内容物引起的膈肌压迫 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 拔管时应准备大小合适的口咽或鼻咽通气管，并做好双人面罩通气的准备 如果不能确定患者拔管后是否能良好地通气，并且对重新插管没有把握时，应通过气管交换导管或纤维支气管镜拔除气管导管 如拔管早期患者自主呼吸欠佳，可考虑采用非侵入性CPAP（N-CPAP）辅助通气，以保持口咽部气道开放，尤其术前应用呼吸机者 肥胖患者气道处理和麻醉管理 术前评估和准备 气管内插管 拔管 肥胖的OSA患者在采用阿片类药物（PCEA或PCIA）进行术后镇痛时，发生上呼吸道梗阻危险性增加，术后应送入ICU密切监护 这类患者术后必须进行常规监测，包括呼吸频率、镇静水平和打鼾等 患者的危险程度取决于其BMI、AHI（如OSA的严重程度）以及合并的心肺疾病及术后对镇痛药物的需求量等 肥胖患者气道处理和麻醉管理 欢迎登陆第二军医大学附属长海医院麻醉科网页东方麻醉网 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 阻塞性睡眠性呼吸暂停合并肥胖患者的麻醉 第二军医大学附属长海医院麻醉科 邓小明 OSA相关的几个基本概念 打鼾：睡眠时气流通过上呼吸道时冲击咽部粘膜边缘和粘膜表