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12. 肾科病人因疾病原因而出现的症状，如无尿、面色苍白等，因病情已进展到该阶段，症状不能缓解，只能加重，护理记录是否需要写？ 症状观察的情况一定要记录，但因病情发展不一定要有护理行为。 13. 保护性约束每2小时观察肢体血运时是否全部记录在护理记录上？ 启用“约束护理单”，不需要记录在护记上 14. 跌倒评分和Braden评分是否记录在护理记录上？该如何记录？ 需要记录，非术科的在首次护理记录单记录，术科的在护理记录单上记录。 防压疮的书写方法：评分12分以下要有家属或病人签名，第一班必须有采取措施的记录，其余时间有变化时随时记录。 防跌倒的书写方法：评分45分以上要有家属或病人签名，第一班必须有采取措施的记录，其余时间有变化时随时记录。 具体记录方法请查看各专科的书写指引！ 15. 空格栏项数太少，不能满足书写要求，导致护理记录不够规范。 正确选用护理记录单。空格栏记录的是需连续观察的项目或执行的措施，一次性的处理措施可以记录在特殊记录栏内。 16. 病人现存的问题（症状或体征）如果不是即时能够解决或者不是护理上可以解决的，是否需要在护理记录上书写？是否需要每天去评估？ 患者出现的症状不是可用护理行为解决的或不是一时三刻能解决的问题，其评估频次由各专科根据专科特点与科主任协商后制定。 18. 深静脉置管的书写，如何能体现我们有观察？要书写哪些内容？ 由专科小组讨论落实。 19. 患者症状不明显，只是间有或偶有不适，阵发性出现，当护士去评估时诉无不适，只是夜间偶发，如何描述？ 按实际情况记录。 20. 腹泻病人的大便次数，是否每次排便都记录？还是可以累计一定时段的次数？ 在特殊栏记录：本班排xx次大便，性质… 服用泻药的书写方式： 术科：只写排便次数 非术科：可只写服泻药的排便情况 其他要求 疼痛：在特殊栏注明所采用的评估方法，按评估方法准确记录疼痛值，不能记录“好转”、“减轻”等。 凡首次护理记录单存在的护理问题，必须在护理记录单上有显示。 入院无任何阳性体征的，可只填写首次护理记录单。 要求护理记录统一使用“蓝黑墨水笔” 新生儿调整体温单记录频次：常规探热后只录入6:00、10:00、18:00时间段体温，但发热患儿必须按常规录入。 THANK YOU SUCCESS * * 可编辑 可编辑 可编辑 护理文书书写问题解答 黄晓燕 卫生部病历书写规范要求： 简化 表格式 每天书写时间原则上不超过半小时 护士需要填写或书写的护理文书包括： 体温单 医嘱单 手术清点记录 病重（病危）患者护理记录 卫生部《关于在医疗机构推行表格式护理文书的通知》推荐的表格是护理记录单，而不是危重护理记录单。 适用范围： 病重（病危）患者 病情发生变化、需要监护的患者 非病危、病重患者的以下情况记录在哪？ 特殊主诉，特殊情况 特殊治疗，用药后的效果观察 手术病人回房时间，麻醉后的护理观察 医嘱要观察的项目 这些难道都不需要记录了吗？ 我们怎么办？ 为什么要记录？ 1、根据侵权责任法第二章、第六条规定： 推定行为人有过错，行为人不能证明自己没有过错的，应当承担侵权责任。（责任） 2、 护理记录表达护士对患者因住院、医疗行为或自然病程中出现的高风险及其所采取的预防控制措施。（安全） 3、 没有了护理记录，护士的专业价值在哪？ （专业） 书写护理记录的原则：（8字原则） 简化 （法律）责任 安全 专业 书写时机？ 病人入院 上级查房 病情变化 观察评估后 执行措施后 特殊用药 发生不良事件 书写内容 患者病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察做好记录。 外科手术后、一级护理患者病情不稳定者、特殊患者，如新生儿、老年高危患者等应做好病情观察和护理措施，并做好记录。 进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知、效果等情况进行记录。 4. 患者接受特殊药物或其它治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录。 5. 护士对患者进行特殊检查后的观察和护理措施，应做好护理记录。 6. 患者出现异常的精神或心理状态，护士应记录患者情况及采取的护理措施。 7. 医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况。 8. 发生不良事件的处理及效果跟踪。 存在问题1： 简化方面 虽然表格化了，但护士还是在特殊情况栏写很多内容。 宣教栏记录很多内容。 护理记录单选择不当，造成空格栏不够用，在特殊栏记录较多文字