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急性腹痛的诊断思路 《 急 诊 学 》 中医急症教研室 罗 燕 罗 燕 概 述 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛的分类及诊治 主要教学内容 罗 燕 一、概 述 （一） 发病机制 （二） 临床特点 （三） 诊断思路 （四） 急诊处理 罗 燕 发 病 机 制 罗 燕 罗 燕 临床特点 轻、中、重三种 起始和最明显处往往是病变所在部位 持续性 阵发性 持续性伴有阵发性加重 某些急性腹痛有特征性的转移痛与放射痛 临 床 特 点 罗 燕 诊 断 思 路 原发病变 性 质 鉴别腹痛 罗 燕 急 诊 处 理 急性腹痛的处理流程 罗 燕 二、 重症急性腹痛的临床特点 急性腹痛伴失血性休克 罗 燕 罗 燕 二、 重症急性腹痛的临床特点 临床特点 ①中毒表现 ②面色苍白，血压下降、少尿，脉搏细速，末梢循环障碍等 ③白细胞明显升高或降低，出现异形核细胞 治疗原则 ①静脉补液 ②抗生素经验性初始治疗 ③物理降温 ④清除感染灶 Text Text 急性腹痛伴感染性休克 罗 燕 二、 重症急性腹痛的临床特点 继发性急性腹膜炎 罗 燕 急性腹痛的分类及诊治 脏器穿孔性腹痛 梗阻性腹痛 出血性腹痛 损伤性腹痛 急性腹痛 的分类 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 炎症性腹痛 缺血性腹痛 罗 燕 炎症性腹痛 急性阑尾炎 急性胆囊炎 急性胰腺炎 急性盆腔炎 急性坏死性肠炎 腹痛 发热 压痛或腹肌紧张 罗 燕 脏器穿孔性腹痛 罗 燕 急性腹痛的分类及诊治 梗阻性腹痛 痛、呕、胀、闭 胆绞痛 胆道蛔虫病 肠梗阻 嵌顿性疝 肾、输尿管结石 肝内、外胆管结石 肠套叠 罗 燕 出血性腹痛 腹痛＋隐性出血或显性出血（呕血、便血或血尿）＋失血性休克 （1）胆道出血 （2）肝癌破裂出血 （3）腹主动脉瘤破裂出血 （4）异位妊娠破裂 临床 特点 常见 病种 罗 燕 缺血性腹痛 罗 燕 困难诊断 临床基本特点 ： 外伤＋腹痛＋腹膜炎或内出血症候群 处理原则 多脏器受损 多发性损伤 判断内脏损伤 损伤性腹痛 损伤性 腹 痛 罗 燕 功能紊乱性或其他疾病所致腹痛 功能紊乱性或其 他疾病所致腹痛 腹痛无 明确定位 精神因素 罗 燕 病人表现：急性腹痛 急诊进一步评价 系统回顾病史和查体，查血尿便常规、肝肾功能、 电解质、淀粉酶、血糖、动脉血气、胸片、腹平 片、腹部B超，必要时查肠系膜血管、门静脉彩超 生命体征 评价全身表现 详细腹部查体 肛诊、大便潜血 老年病查心电图 低血压、休克、腹部波动包块、板装腹？ 收入急诊抢救室 心电监护 建立2条静脉通路 查全血细胞分析、肾功 电解质 查淀粉酶、动脉血气 血型、交叉配血 导尿、尿常规 记每小时尿量 植鼻胃管，接袋引流 通知外科医师 做好术前准备 紧急处理低血容量问题 静脉补充3L以上晶体液后仍然持续低血压、酸中毒？ 查胸片、心电图 如有腹膜炎（粪便相关）体征予抗感染治疗 只要有可能予剖腹探查 无 有 否 是 罗 燕 根据疼痛的部位和特点 对疼痛病因作初步判断 右上腹部 考虑可能病因： 胆囊炎，胆石症 急性肝炎 肝肿瘤、肝脓肿 左上腹部 剑突下 弥漫性持续性疼痛 绞痛、游走性痛 下腹部 胁肋部 考虑可能病因： 脾梗塞、脾破裂 胃穿孔、胃扩张 急性胰腺炎 考虑可能病因： 胃、十二指肠溃疡 急性胰腺炎 主动脉夹层 急性心肌梗死 考虑可能病因： 急性腹膜炎 非外科性腹痛 考虑可能病因： 腹主动脉瘤 急性胰腺炎 憩室炎 肠梗阻、肠穿孔 女性生殖系统疾病 考虑可能病因： 肾盂肾炎、肾结石 后位阑尾炎 腹膜后出血 考虑可能病因： 急性胃肠炎 肠梗阻、内脏绞痛 炎性肠病 缺血性肠病 罗 燕 急腹症的中医诊断 一、诊断程序 由于急腹症病人发病急、变化快，又受到时间及其他因素的限制，不可能像腹部慢性疾病那样进行较从容的检查，必须抓住重点，分清层次。临床上可将诊断分为三个层次或步骤。 罗 燕 二、辨证与分型分期 对于拟采用中西医结合非手术治疗的病人，可根据中医四诊取得资料，再参照西医检查结果，进行辨证与分型分期。常用的辨证方法有八纲辨证、病因辨证及脏腑辨证。只有把三者有机地结合起来，才能取得较全面的认识。 罗 燕 1、八纲辨证