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第二十六章 抗充血性心力衰竭药 长沙医学院药理教研室 慢性心功能不全（chronic heart failure，CHF）又称充血性心力衰（congestive heart failure），在静脉回流正常的情况下，由于心排出量绝对或相对减少，而不能满足机体代谢需要所致以循环障碍为主要病理过程的综合症。 【体内过程】 1、吸收与分布： 吸收：洋地黄毒苷地高辛毒毛花苷; 分布：心、肾肝、骨骼肌、视网膜 2、代谢与排泄： 洋地黄毒苷主要在肝脏中代谢，肝药酶诱导剂促进其代谢 地高辛、毒毛花苷主要以原型经肾排泄，消除快 2、传导性 减慢房室结的传导 治疗量：迷走神经兴奋，Ca2+内流减慢， 中毒量：明显抑制Na+-K+-ATP酶，使细胞内失钾，减小最大舒张电位而减慢传导。中毒可造成不同程度的房室传导阻滞 抑制ACE活性，AngII降低，缓激肽增加 舒张血管，减轻心脏前后负荷。 减少醛固酮的生成使水钠潴留减轻 抑制心肌及血管的肥厚增生，延缓和逆转心室及血管重构。 强心甙强心甙类慢中快， 增强心力游离钙； 正性肌力最根本， 心力衰竭适应症； 减慢心率和传导， 房颤房扑阵发性； 毒性反应三方面， 心律失常要送命； 维持疗法地高辛， 禁钙补钾牢记心。 2、心律失常： 心房颤动：减慢房室结传导，使传入心室的冲动减少。 心房扑动：缩短心房不应期，使房扑转为房颤 阵发性室上性心动过速 【不良反应】 1、胃肠道反应：厌食、恶心、呕吐、腹泻、腹痛 2、神经系统：头痛、疲乏、眩晕、恶梦、视力模糊、色视障碍（黄、绿视） 3、心脏毒性：心律紊乱，引起各种心律失常： 快速型：室性早搏、室性心动过速、室颤 缓慢型：房室传导阻滞、窦性心动过缓 中毒机制：过度抑制Na+-K+-ATP酶快速型：浦肯野纤维自律性增加， 过度抑制Na+-K+-ATP酶，致Ca2+内流增多，引发后除极及触发活动 缓慢型：窦房结自律性降低，房室传导阻滞 预防： 1、注意诱发中毒的各种因素： 剂量、肝肾功能、年龄较大、低钾低镁、高钙、合用其他药物（排钾利尿剂、奎尼丁等） 2、严格掌握适应症 病人近期使用强心苷情况 药物的特点、使用方法 及时发现先兆症状如室性早博、心动过缓等 中毒救治： 1、停药 2、缓慢型心律失常：可用阿托品 3、快速型心律失常： 轻度：补充钾盐（降低异位起搏点自律性、阻止强心苷与受体结合） 重度：苯妥英钠（阻止强心苷与受体结合） 危及生命：地高辛抗体（中和地高辛） 【药物相互作用】 1、排钾利尿药（高、中效）致低血钾，易致中毒 2、奎尼丁提高地高辛血浓度（组织置换） 3、胺碘酮、钙结抗药、普罗帕酮 提高地高辛血浓度 减量 4、苯妥英钠降低地高辛浓度 给药方法： 1、全效量给药方法（即在短时间内达到洋地黄化量，即有效控制症状的足够剂量） 适用于急、重症（少用，中毒率达20％） 2、每日维持量给药方法，每日给予维持量，5个半衰期可达到稳态血药浓度（如地高辛，6～8天可达到稳态血药浓度）适用于中、轻症 一、血管紧张素Ⅰ转化酶抑制药（ACEI） 卡托普利（captopril） 依那普利（enalapril） 西拉普利（cilazapril） 贝拉普利（benazapril） 雷米普利（ramipril） 第三节 肾素-血管紧张素系统抑制药 （一） ACEI作用机制 醛固酮 水钠潴留 血压升高 血管紧张素原 血管紧张素I 血管紧张素II ACEI ACE 血管收缩 小动静脉、冠脉、肾 ACEI 失活肽 ACE 缓激肽 血管扩张 血压下降 心室/主动脉肥厚 顺应性降低 肾素 （一） ACEI作用机制 【临床应用】－广泛用于治疗CHF 为治疗CHF的基础药物 轻度CHF单用治疗 中、重度CHF与利尿药、β受体阻断药、地高辛合用 二、血管紧张素Ⅱ受体（AT1）拮抗药 氯沙坦（losartan） 缬沙坦（valsavtan） 厄贝沙坦（irbesartan）与ACEI类比较：（1）应用治疗CHF同ACE抑制药（2）完全阻断AngⅡ的作用（AngⅡ的所有途径均能阻断）（3）对缓激肽无影响（避免干咳、血管神经性水肿） 【临床应用】 为治疗CHF的基础药物 轻度CHF单用治疗 中、重度CHF与利尿药、β受体阻断药、地高辛合用 特别适用于肾素活性过高、AngII导致的血管壁