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班组长安全培训登记表 培训机构：（章） 培训班编号： 姓 名 年 龄 （照片） 性 别 文化程度 身份证号码 工作单位全称 工作地点 省 市 县（区） 镇（乡） 通讯地址 联系方式 手机： 固定电话： 行业名称 □煤矿　　□非煤矿山 　 □化工生产 　　□酒类生产　　□食品药品生产 □通讯 　□机械加工 　　□印刷包装 　　□建设施工　　□石油天然气经营 □造纸　　□道路运输 　　□电力生产 　□玻璃制造 　□其他行业 培训形式 □新训 □复训换证 □复训 初次发证时间 年 月 日 本期培训时间 年 月 日 至 年 月 日 考试成绩 证书编号 单位送培意见 （章） 年 月 日 培训结论 依照国家安全生产委员会办公室的安委办【2010】27号文件规定，该学员已完成班组长安全培训内容的学习，且已达合格成绩。 培训机构负责人（签名）： 学员（签名）： 年 月 日 年 月 日 备